№	Комиссия по подготовке проекта правил землепользования и застройки ____ муниципального района (городского округа)	
1	Заявитель	Для физических лиц
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Для юридических лиц
Полное наименование юридического лица	Для физических лиц
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения)
Для юридических лиц
ОГРН	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		физическое лицо (гражданин)				
		юридическое лицо				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)				
В соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, Правилами землепользования и застройки ___ городского округа (сельского поселения), утвержденными решением ____ Думы от ___ № ___, прошу предоставить 
□ разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
□ разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства
______________________________________________________________________
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
расположенного по адресу:________________________________________________
______________________________________________________________________, на земельном участке с кадастровым номером ________________________________

Наименование параметра	
Место отклонения	
Предельные параметры разрешенного строительства	

Минимальный отступ от границы земельного участка 	
в точках: ________________________
(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
указанных в градостроительном плане земельного участка от ____ №______________________________	
________________ м.	

Максимальный процент застройки земельного участка	
_______________________________________________
(указать кадастровый номер земельного участка)	
________________%	

Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей	
	
_______________________
(количество этажей)	

В связи с тем, что:
размеры  земельного  участка  меньше   установленных  градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ____________________;
    (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)
конфигурация,    инженерно-геологические   или    иные   характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ____________________________
______________________________________________________________________
      (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)

отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов

что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению * ________________
______________________________________________________________________
(указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие  перечисленных выше условий)

    Размещение  объекта капитального строительства подтверждается указанной
ниже схемой планировочной организации земельного участка**

Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500***

* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
** заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим допуск к производству соответствующих работ;
*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение, элементы благоустройства с указанием параметров объекта (общая площадь, этажность, площадь застройки, количество парковочных мест, территория озеленения).	
2	Способ получения результата муниципальной услуги:
(заполняется в случаях подачи заявления лично или в электронном виде)	
		При личном обращении в МФЦ	
		Почтовым отправлением	
		В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес 	
3	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.	
4	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________	«__» ___________ ____ г.