Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции»

Заявление
о признании помещения жилым помещением или жилого помещения
 непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции

№	В межведомственную комиссию
 по оценке жилых помещений города Ялуторовска	
1	заявитель
(отметить знаком «V»)	для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии);
для юр. лиц: полное наименование, ОГРН	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты	
		физическое лицо (гражданин)				
		юридическое лицо				
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)				
	Статус заявителя (отметить знаком «V»):	
		собственник помещения (квартиры)	
		правообладатель помещения (квартиры)	
		наниматель муниципального жилищного фонда	
2	Прошу признать (отметить знаком «V»):	
		жилое помещение непригодным для проживания граждан	_________________________________

(указывается адрес объекта, в том числе наименования населенного пункта, улицы, номер дома, номер квартиры (помещения))	
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу		
		многоквартирный дом аварийным и подлежащим реконструкции		
		помещение жилым помещением		
3	Отметить знаком «V» при необходимости или пропустить данный пункт	
		жилое помещение получило повреждения в результате чрезвычайной ситуации и при этом не включено в сводный перечень объектов (жилых помещений), находящихся в границах зоны чрезвычайной ситуации	
4	Прошу уведомить меня о месте, времени начала и дате заседания Комиссии, следующим способом (отметить знаком «V»):	
		по телефону	
		посредством информирования почтового отправления по указанному выше почтовому адресу	
		посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты	
5	Прошу уведомить меня в случае принятия Комиссией решения о проведении дополнительного обследования в целях получения дополнительных документов, необходимых для принятия решения о признании жилого помещения соответствующим (не соответствующим) установленным требованиям, следующим способом (отметить знаком «V»):	
	 	по телефону	
	 	посредством почтового отправления по указанному выше почтовому адресу	
	 	посредством информирования на указанный выше адрес электронной почты	
6	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком «V»)		выдать в ходе личного приема в МФЦ*
_______________________________
* данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ	
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу	
			направить в форме электронного документа *
_______________________________
* данный способ направления указывается в случае, если такой вариант направления результата муниципальной услуги предусмотрен в данном муниципальном образовании	
дата	подпись заявителя (представителя заявителя)

	ФИО заявителя (представителя заявителя)

Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:

 почтой на адрес________ 

 в форме электронного сообщения на адрес____________

Подпись уполномоченного лица
____________________________/_________________________________/ФИО

"_____" _____________ вх. N _________