Приложение N 2
к Порядку предоставления
права пользования участком недр местного значения
по основаниям, предусмотренным пунктом седьмым
части первой статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"

                                                                      Форма

                                                               Департамента
                                                недропользования и экологии
                                                          Тюменской области

                                  ЗАЯВКА
                  на получение права пользования недрами

Заявитель Общество с ограниченной ответственностью «Стройнеруд», nerudstroy@mail.ru, г. Тюмень 625000, Моторостроителей, 15, офис 3, 8 (903) 888-55-33, ОГРН — 1055222883311, ИНН — 7200000000.
(для     юридических     лиц     -     полное    наименование    Заявителя,
организационно-правовая  форма,  адрес  электронной  почты  (при  наличии),
почтовый  адрес,  телефон,  основной государственный регистрационный номер,
идентификационный     номер    налогоплательщика;    для    индивидуального
предпринимателя  -  фамилия,  имя, отчество (при наличии, адрес электронной
почты  (при  наличии),  почтовый  адрес,  телефон, основной государственный
регистрационный  номер  индивидуального  предпринимателя, идентификационный
номер  налогоплательщика,  а  для  иностранного  лица  -  в  соответствии с
законодательством    соответствующего   иностранного   государства   аналог
идентификационного  номера  налогоплательщика,  подтверждающие соответствие
заявителя  требованиям предъявляемым законодательством Российской Федерации
о недрах к пользователям недр в соответствии со статьей 9 Закона Российской
Федерации "О недрах")

Просит предоставить право пользования недрами:

	геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, и (или) для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых
________________________________________________________________
(с указанием: вида подземного сооружения, его целевого назначения, способа эксплуатации, местонахождения и размер участка недр, категории земель, сведений о собственнике (пользователе) земельного участка)
________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________	
┌V┐
	разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, осуществлявшим геологическое изучение такого участка недр в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, за исключением участка недр в случае осуществления геологического изучения недр такого участка в соответствии с государственным контрактом;
Участок недр местного значения «Лаковский», Свидетельство об установлении факта открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых Тюменской области № 55 от 25.01.2021 года.
(наименование участка недр местного значения, включенного в перечень участков недр местного значения, N свидетельства об установлении факта открытия месторождения полезных ископаемых)	
	для краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения для осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр, право пользования которым досрочно прекращено	

(нужное отметить галочкой)

с объемом добычи (песок 2022-22 тыс.м3, 2024-2026 -100 тыс.м3)
(с указанием вида (видов) полезных ископаемых)
на участок недр, расположенный в 1 км западнее деревни Якуши в Тюменском муниципальном районе
(географическое расположение, муниципальный район, поселение)
___________________________________________________________________________

на срок 4 года
___________________________________________________________

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины,  в  случае  предусмотренном подпунктом  92 пункта 1 статьи 333.33
Налогового кодекса Российской Федерации № 22 от 04.10.2022

Приложение:
1. Предложения по условиям пользования недрами с указанием видов, сроков и объемов проведения работ на 2 л. в 1 экз.
2. Копия приказа на 3 л. в 1 экз.
3. Справки банков о движениях и остатках по расчетным счетам на 12 л в 1 экз.
4. Договоры на 15 л. в 1 экз.
5. Дипломы на 5 л. в 1 экз.
6. Перечень квалифицированных специалистов на 1 л. в 1 экз.
7. Перечень технических средств на 1 л. в 1 экз.
8. Перечень лицензий на 1 л. в 1 экз.
9. Лицензии на 5 л. в 1 экз.
10. Опись прилагаемых документов на 1 л. в 1 экз.
(перечень прилагаемых документов)
Директор_____________________________________________Ламин Б.В._
(должность уполномоченного лица Заявителя) <*> (подпись) (Ф.И.О.)

печать (при наличии)
Дата

12.10.2022
<*> документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности (далее - руководитель заявителя). В случае, если от имени заявителя действует иное лицо, заявка должна содержать также подлинник доверенности на осуществление действий от имени заявителя, заверенный печатью заявителя (при наличии) и подписанный руководителем заявителя (для юридического лица) или иным уполномоченным руководителем заявителя лицом. В случае если указанная доверенность подписана лицом, уполномоченным руководителем заявителя, заявка должна содержать также документ, подтверждающий полномочия такого лица