В _________________________________________
(наименование территориального
  __ _______________________________________
управления (отдела управления) социальной
 _________________________________________
защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании в экстренных случаях бесплатной юридической помощи гражданам,
 оказавшимся в трудной жизненной ситуации.

ФИО заявителя
(без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
	Гражданство		

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)
(при наличии)			

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
         (указываются наименование региона, района, города, села,
 иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)

Номер телефона		7											

------------------------------------------------------------------
                    Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов заявителя третьим лицом)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона		7											

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Прошу оказать мне/представляемому мной гражданину в экстренном случае бесплатную юридическую помощь, в связи с наличием у меня/у него следующей трудной жизненной ситуации (нужное отметить значком “V”:
.   
  Утрата (повреждение) единственного жилого помещения вследствие пожара, стихийного бедствия по вопросам, связанным с реализацией жилищных прав, прав на страховое возмещение за утраченное либо поврежденное имущество;
  
   Одинокий гражданин/одиноко проживающий гражданин, достигший 80-летнего возраста по вопросам, связанным с защитой их жилищных прав, прав на охрану здоровья, на социальные гарантии;
   
   Одинокая мать по вопросам, связанным с обеспечением и защитой прав и законных интересов несовершеннолетних детей, в свидетельстве о рождении которых отсутствует запись об отце или запись произведена в установленном порядке по указанию матери;
    
  Многодетная семья по вопросам, связанным с защитой прав на единственное жилое помещение, приобретенное путем ипотечного кредитования, в случае потери работы одним или обоими родителями;
    
   Гражданин, постоянно проживавший на территории Украины, вынужденно покинувший территорию Украины и прибывший на территорию Российской Федерации (в Тюменскую область) в экстренном массовом порядке не ранее 18 февраля 2022 года, по вопросам, связанным с получением разрешения на временное проживание в Российской Федерации, вида на жительство в Российской Федерации, удостоверения беженца, свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, признанием вынужденными переселенцами,  приемом в гражданство Российской Федерации.

	Решение об оказании в экстренных случаях бесплатной юридической помощи гражданам,  оказавшимся в трудной жизненной ситуации либо об отказе в ее оказании прошу выдать (нужное отметить V, выбрать один из способов) <*>

         Лично

       на электронный адрес ___________________________

       на почтовый адрес _______________________________

Дата заполнения ___________________Подпись ____________________________

Заявление  гражданина  принято  "__"  _______ 20___ и зарегистрировано под
N ________
________________________________________________________________________-
Подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы

Телефон для справок _________________________________

    <*> При подаче заявления через МФЦ решение направляется в форме электронного документа в МФЦ для выдачи гражданину, представителю. При направлении заявления в электронной форме гражданин, представитель уведомляется в течение 1 рабочего дня со дня принятия решения через личный кабинет федерального или регионального порталов.