В _____________________________________
(наименование территориального
_______________________________________
управления (отдела управления)
_______________________________________
социальной защиты населения)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ СЕМЕЙНЫМ ПАРАМ
В СВЯЗИ С ЮБИЛЕЙНОЙ ДАТОЙ СУПРУЖЕСКОЙ ЖИЗНИ

ФИО заявителя
(без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
	Дата рождения		
	Место рождения		

Адрес регистрации по месту жительства заявителя	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя
(при наличии)	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания заявителя:	
	
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)	

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии):	

Номер телефона (при наличии)	
+7												

Электронный адрес (при наличии) ____________________________________	
	
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае участия законного или уполномоченного представителя)	

ФИО представителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность представителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
	Дата рождения		
	Место рождения		

Документ, подтверждающий полномочия представителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) представителя	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Номер телефона (при наличии)	
+7												

Электронный адрес (при наличии)____________________________________	

Прошу предоставить единовременную выплату:
(нужное отметить)	
 как семейной паре;	
 как вдове (вдовцу), за которой(ым) сохранилось право на
     единовременную выплату;

(нужное отметить)	
 в связи с 50-летним юбилеем супружеской жизни в размере 20000 рублей;	
 в связи с 55-летним юбилеем супружеской жизни в размере 25000 рублей;	
 в связи с 60-летним юбилеем супружеской жизни в размере 30000 рублей;	
 в связи с 65-летним юбилеем супружеской жизни в размере 35000 рублей;	
 в связи с 70-летним юбилеем супружеской жизни в размере 40000 рублей;	
 в связи с 75-летним юбилеем супружеской жизни в размере 45000 рублей.	

Сведения о втором супруге	
ФИО супруга
(без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность супруга <*>	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
	Место рождения		

Адрес регистрации по месту жительства супруга	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания супруга (при наличии)	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания супруга:	
	
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)	

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии):	

Номер телефона (при наличии) <*>	
+7												

Электронный адрес (при наличии) <*> ________________________________	
--------------------------------
<*> - не заполняется при обращении вдовы (вдовца)	

Сведения о заключении брака	
Дата заключения брака		
Место заключения брака (страна, республика (округ, край, область), населенный пункт)		

Настоящим подтверждаю, что брак не прекращался (не расторгался) и не признавался судом недействительным ________________________________
                                                                  (подпись)	
Прошу произвести единовременную выплату:
(нужное отметить)	
 через организацию федеральной почтовой связи _____________________
(указать почтовый адрес гражданина,
________________________________________________________________;
на который будет осуществляться доставка единовременной выплаты)	
 через кредитную организацию ____________________________________
(указать полное наименование кредитной организации,
_________________________________________________________________
номер счета гражданина, подавшего заявление)	
Уведомление о принятом решении прошу направить <**>:
(нужное отметить)	
 на электронный адрес ___________________________________________________	
 на почтовый адрес ______________________________________________________	
--------------------------------
<**> На почтовый (электронный) адрес при подаче заявления лично в учреждение или по почте уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении единовременной выплаты. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала. В случае подачи заявления через МФЦ отметка о выборе способа направления уведомления не вносится, уведомление выдается в МФЦ.	
Я проинформирован (-а) о порядке и условиях предоставления единовременной выплаты, в том числе что единовременная выплата предоставляется однократно к любой из юбилейных дат (50-летие, 55-летие, 60-летие, 65-летие, 70-летие, 75-летие).
Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я подтверждаю, что второй супруг согласен на подачу мною заявления о предоставлении единовременной выплаты, дано согласие на обработку персональных данных ____________ (подпись) <*>
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование в установленном порядке моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления государственной услуги по предоставлению единовременных выплат семейным парам в связи с юбилейной датой супружеской жизни.
--------------------------------
<*> - не заполняется при обращении вдовы (вдовца)	

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)	

(заполняется должностным лицом учреждения,
осуществляющим прием документов)	
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
«___» __________ 20___ года и зарегистрированы под № ________________________.	
Перечень прилагаемых документов:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________	
Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
_________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________