Приложение 3
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Форма заявления
о принятии граждан на учет в качестве нуждающихся в целях
участия в федеральных целевых программах для получения
в соответствии с действующим законодательством
социальных выплат,
(предоставления жилья из федерального жилищного фонда)

N		
1.	Фамилия, имя, отчество заявителя
(последнее при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		<5>		
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа, удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	<6>	<2>	<2>	
2. Прошу принять меня в соответствии со статьей 9 Закона Тюменской области N 137 для участия в федеральных целевых программах для получения в соответствии с действующим законодательством социальных выплат (предоставления жилья из федерального жилищного фонда) в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий (в жилых помещениях из федерального жилищного фонда) по категории:
 граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненные к ним лица на основании Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", Федерального закона "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" и постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска";

 граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами на основании Закона Российской Федерации "О вынужденных переселенцах";

 инвалиды Великой Отечественной войны, участники Великой Отечественной войны, члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";

 граждане, постоянно проживающие на сельских территориях.
Принадлежность к категории подтверждается ________________________________________________________________________,
(указать вид документа: справка, удостоверение, иное, и номер документа)
выданным (-ой) ________________________________________________________________________
(указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)

Фамилию, имя, отчество не менял (а)  менял (а) 
Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ___________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак ___________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака ____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества ____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)	
3. Зарегистрирован (а) по месту жительства на основании
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя)
Совместно со мной в данном жилом помещении зарегистрированы по месту жительства <3>:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________

3.1. Имел регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания): <4>
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________	
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения
 имею  не имею.	
	(Заполняется в случае, если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях)
С составом семьи ______ человек:
Супруг (а) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании
______________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя)

Фамилию, имя, отчество не менял (а)  менял (а) 
Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Имел регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания): <4>
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании
______________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя)
Фамилию, имя, отчество не менял (а)  менял (а) 
Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Имел регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания): <4>
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании
_____________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя)
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании
_____________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда - дополнительно указывается наименование наймодателя)
Фамилию, имя, отчество не менял (а)  менял (а) 
Если менял (а) отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии):
 до вступления в брак ________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 с вступлением в брак: ________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с расторжением брака _________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой имени ___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
 в связи с переменой отчества _________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Имел регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания): <4>
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________	
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ
 не прекращались  прекращались;

в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение и т.д.)
 имеются  не имеются.	
6. У меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство,
_________________________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние,
государственный регистрационный номер)
оцениваемое мною в ___________________________________________ (руб.)	
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления  получал(ли)  не получал(ли):	
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, ______________________________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставлялся указывается орган, принявший решение)	
	бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения
______________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)	
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса Российской Федерации:	
	не являемся (-юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения	
	являемся (-юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения и обеспеченны общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи
_____________________________________________________________________
(указать площадь занимаемых жилых помещений с количеством зарегистрированных в них граждан)	
	проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
орган, принявший данное решение:
______________________________________________________________________	
	являемся(-юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения (й) жилищного фонда социального использования или собственниками(ом) жилых помещений, членами(ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими(им) в квартире, занятой несколькими семьями:
______________________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
______________________________________________________________________
не имеем(-ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на праве собственности.
Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________	
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)
(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):	
Родственные отношения	ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС при наличии	
Родители заявителя		
Родители супруга (супруги) заявителя		
Совершеннолетние дети заявителя		
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ
_________________________________________________________________________
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
 на бумажном носителе  в электронном виде	
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:	
В электронном виде	 При личном обращении	
Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала)	В МФЦ	
12. Подписи заявителя:
______________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________________
____________________________	Дата:
"___" _______________ года	
13. Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
______________________________________	Дата:
"___" _______________ года	
--------------------------------
<5> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"
<6> Если заявление подается не представителем, в данной графе ставится прочерк
<3> При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении совместно с заявителем должно быть указано "иные зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют"
<4> Указывается, если факт проживания граждан не подтверждается паспортом, свидетельством о регистрации по месту жительства, а также в случае отсутствия копии решения суда об установлении факта постоянного проживания в Тюменской области не менее 5 лет с отметкой о вступлении в законную силу. При отсутствии информации ставится проче