Приложение 2
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
«Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях»

Форма заявления граждан,
указанных в части второй статьи 7 Закона Тюменской области № 137,
о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
по договорам социального найма

№	Администрация города Ялуторовска	
1.	Фамилия, имя, отчество
заявителя
(последнее при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер
индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии
(далее - СНИЛС)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	Иванов Иван Иванович	<> СНИЛС 184-456-164-92	г. Ялуторовск, ул. Веселая,
д. 7, кв. 8, 627014, +7(950)-493-07-68	
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа,
удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	<>	<2>	<2>	
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:	

	инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом «О ветеранах»	

	граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств	

	инвалиды I или II группы, вставшие на учет нуждающихся в жилых помещения после 1 января 2005 года	

V

	возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения к ним репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении <3>	

	граждане, работающие в организациях бюджетной сферы	
Принадлежность к категории подтверждается Справка : 3/7-45445___________________________
(указать вид документа:
___________________________________________________________________________________справка, удостоверение, иное, и номер документа)
выданным (-ой) Главное управление внутренних дел Тюменской области, 04.05.2002 г._________
(указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)	
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании : на правах члена семьи, сын, выписка из ЕГРН от 02.07.2016 обл. Тюменская, г. Ялуторовск, ул. Веселая, д. 7, кв. 8,  627014__________
___________________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
___________________________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства <3>:
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________	
4.	

V

Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения

 имею 

 не имею	
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:

супруг (а) __-__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании -_______________________________ ______________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно
______________________________________________________________________________
указывается наименование наймодателя)

несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ______-_________________________ ______________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
2)_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ______-_________________________
______________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ___-____________________________
______________________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, ____ человек <4>:
___________________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних
___________________________________________________________________________________
детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях
___________________________________________________________________________________
по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)	

v

5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ

 прекращались 

 не прекращались;

v

в собственности у меня и/или членов моей семьи моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений <5>

 имеются           

 не имеются.	
6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство <5>
____________не имею _____________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)
оцениваемое мною в _________________________________________________ (руб.) <6>,  < 7>

которое 

 
              является        

 не является
автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.	

v

7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления 

 получал (-и)       

 не получал (-и):	

	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _____________________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставлялся,
______________________________________________________________________________
указывается орган, принявший решение)	

	бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ____________
______________________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)	
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:	

	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения	

	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи
______________________________________________________________________________
(указать площадь занимаемых помещений
______________________________________________________________________________
с количеством зарегистрированных в них граждан)	

	проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
______________________________________________________________________________
(орган, принявший данное решение)	

	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-ом) жилых помещений, членами (-ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями:
______________________________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой
______________________________________________________________________________
имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,
______________________________________________________________________________
при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
______________________________________________________________________________
не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.
	
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)
(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):	
Родственные отношения	ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>	
родители заявителя	<8>1) Родитель: сведений не имею
      2) Родитель: сведений не имею	
родители супруга (супруги)	<8>1) Родитель: сведений не имею
      2) Родитель: сведений не имею	
совершеннолетние дети заявителя	<9>сведений не имею	

v

9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что
        не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства,

v

       не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ	

v

10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

  на бумажном носителе или 

                   в электронном виде	
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
в электронном виде	при личном обращении	

 посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала)	
v

 в МФЦ	
12.	Подпись заявителя:
________________________________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
________________________________________________________
________________________________________________________	Дата:
«__» ____________года	
13.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
________________________________________________________	Дата:
«__» ____________года