Приложение 2
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Форма заявления граждан,
указанных в части второй статьи 7 Закона Тюменской области
N 137, о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых
помещениях по договорам социального найма

N	Администрация города Ялуторовска	
1.	Фамилия, имя, отчество
заявителя
(последнее при наличии)
(далее - ФИО)	страховой номер
индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии
(далее - СНИЛС)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		<3>		
	ФИО представителя заявителя
(в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа,
удостоверяющего личность представителя
(серия, номер)	контактные данные
(адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
	<4>	<2>	<2>	
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:	
	инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"	
	граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств	
	инвалиды I или II группы, вставшие на учет нуждающихся в жилых помещениях после 1 января 2005 года	
	возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения к ним репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении <3>	
	граждане, работающие в организациях бюджетной сферы	
Принадлежность к категории подтверждается _____________________________
(указать вид документа:
_______________________________________________________________________
справка, удостоверение, иное, и номер документа)
выданным (-ой) _________________________________________________________
(указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)	
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании __________________
_______________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении
_______________________________________________________________________
государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя)

Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства <3>:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________	
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения

 имею  не имею	
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения:

супруг (а) ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _________________
___________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно
___________________________________________________________________
указывается наименование наймодателя)

несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
1) ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _________________
___________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
2) ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ___________________
___________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии)
зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _________________
___________________________________________________________________
(указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)	
4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, ____ человек <4>:
____________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних
____________________________________________________________________
детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях
____________________________________________________________________
по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)	
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ

прекращались не прекращались;
в собственности у меня и/или членов моей семьи моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений <5>

имеются не имеются.	
6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство <5>
____________________________________________________________________,
(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер)
оцениваемое мною в _______________________________________ (руб.) <6>, <7>
которое
 является  не является
автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.	
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления  получал (-и)  не получал (-и):	
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _____________________________________
(в случае, если земельный участок предоставлялся,
_________________________________________________________________
указывается орган, принявший решение)	
	бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ____________
_________________________________________________________________
(в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)	
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:	
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи
_______________________________________________________________
(указать площадь занимаемых помещений
_______________________________________________________________
с количеством зарегистрированных в них граждан)	
	проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
_______________________________________________________________
(орган, принявший данное решение)	
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-ом) жилых помещений, членами (-ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями:
_______________________________________________________________
(состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой
_______________________________________________________________
имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания,
_______________________________________________________________
при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно)
_______________________________________________________________
не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.	
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии)
(заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):	
Родственные отношения	ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>	
родители заявителя	<8>	
родители супруга (супруги)	<8>	
совершеннолетние дети заявителя	<9>	
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что
 не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства,
 не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ	
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
 на бумажном носителе или  в электронном виде	
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:	
в электронном виде	при личном обращении	
 посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала)	 в МФЦ	
12.	Подпись заявителя:
______________________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи:
______________________________________
______________________________________	Дата:
"__" ____________ года	
13.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
______________________________________	Дата:
"__" ____________ года	

--------------------------------
<3> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"
<4> Если заявление подается не представителем в данной графе ставится прочерк
<3> Заявители, относящиеся к категории, указанной в пункте "е" части второй статьи 7 Закона Тюменской области N 137, пункты 4 - 8.1 не заполняют, в графах, содержащихся в данных пунктах и подлежащих заполнению, ставят прочерк
<4> При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении совместно с заявителем, должно быть указано "иные зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют"
<5> Данный пункт заполняется только заявителями, относящимися к категории, указанной в пункте "ж" части второй статьи 7 Закона Тюменской области N 137; заявители, относящиеся к иным категориям, указанным в части второй статьи 7 Закона Тюменской области N 137, в данной графе ставят прочерк
<6> Данный пункт не заполняется инвалидами и участниками Великой Отечественной войны, членами семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны
<7> Если имеющееся в собственности транспортное средство является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей, вместо стоимости транспортного средства ставится прочерк
<8> При отсутствии сведений указывается "сведений не имею"
<9> Указывается в отношении совершеннолетних детей, не указанных в пункте 4 настоящего заявления