Приложение 4
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                                                 Заявитель:
                                       ____________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                ___________________________________________
                                данные документа, удостоверяющего личность)
                                ___________________________________________
                                           место жительства (телефон, факс,
                                ___________________________________________
                                        адрес электронной почты указываются
                                                      по желанию заявителя)

                                 Заявление
             об изменении условий, послуживших основанием для
    принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                     Дата _________________

    Я, ___________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)
состою  на  учете  граждан  в  качестве  нуждающихся  в жилых помещениях по
категории  __________________,  с  "____" _____________, с  составом  семьи
_____________ (чел.)
    С  даты  постановки  на  учет  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых
помещениях  изменились  следующие  обстоятельства,  послужившие  основанием
принятия на учет в качестве нуждающихся:
___________________________________________________________________________
      (указываются обстоятельства, данные документов, подтверждающие
                              обстоятельства)
___________________________________________________________________________
                  Внести изменения в данные учета в части
___________________________________________________________________________
    (указывается характер изменений, реквизиты документа, на основании
                       которого вносятся изменения)
___________________________________________________________________________
    (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности
                        соответствующей категории)

  Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
          на бумажном носителе              в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления	
 В электронном виде	 При личном обращении	
Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала)	В МФЦ	

    Подписи заявителя и членов семьи заявителя:
    1. ____________________________ __________________________________
                (подпись)                 (расшифровка подписи)
    2. ____________________________ __________________________________
                (подпись)                 (расшифровка подписи)
    3. ____________________________ __________________________________
                (подпись)                 (расшифровка подписи)
    4. ____________________________ __________________________________
                (подпись)                 (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
______________________________________	Дата:
"___" _______________ года