Приложение 5
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                                                 Заявитель:
                                 __________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                                 __________________________________________
                                 данные документа, удостоверяющего личность
                                 __________________________________________
                                      (при его отсутствии - свидетельства о
                                                                 рождении),
                                 __________________________________________
                                     место жительства (телефон, факс, адрес
                                                          электронной почты
                                 __________________________________________
                                          указываются по желанию заявителя)

                                 Заявление
    о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                    Дата __________________
    Я, ___________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)
    состою  на  учете  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по
категории ________________ с "___" ________, с составом семьи ____________.
    Прошу  снять  меня  с  учета  граждан  в  качестве  нуждающихся в жилых
помещениях с составом семьи:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:
на  бумажном носителе  в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления	
 В электронном виде	 При личном обращении	
Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала)	В МФЦ	

    Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:
    1. ________________________________ _______________________________
             (подпись)                       (расшифровка подписи)
    2. ________________________________ _______________________________
             (подпись)                       (расшифровка подписи)
    3. ________________________________ _______________________________
             (подпись)                       (расшифровка подписи)
    4. ________________________________ _______________________________
             (подпись)                       (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

____________________________________	Дата:
"____" ______________ года