1	        Заявление	2	Заявление принято
регистрационный номер _______________
количество листов заявления   ____
количество прилагаемых документов ____,
в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____
ФИО должностного лица ______________________
подпись должностного лица ____________	
	В администрацию Омутинского муниципального района

			Дата  "_____" ____________ 2022 г.	
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:	
	Вид:	
	VV	Земельный участок		Сооружение		Объект незавершенного строительства	
							
		Здание		Помещение			
							
3.2	Присвоить адрес	
	В связи с:	
		Образованием земельного участка(ов) путем объединения  земельных участков	
	Количество образуемых земельных участков	1	
	Кадастровые  номера земельных участков, объединение  которых осуществляется
72:13:0000000:11
72:12:0000000:12	Адрес земельного участка, объединение  которых осуществляется	
		с.Омутинское, ул. Ленина, д. 1	
		с.Омутинское, ул. Ленина, д. 3	
4	Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации	
			физическое лицо:	
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):	
			Иванов
	Иван 
	Иванович

							

						
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	
			с. Омутинское, ул. Советская, д. 1

	8-000-000-00-10		
Вещное право на объект адресации:	
	право собственности	
	право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации	
	право оперативного управления имуществом на объект адресации	
	право пожизненно наследуемого владения земельным участком	
	право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком	
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):	
Лично		В многофункциональном центре	
Почтовым отправлением по адресу:		
		
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг	
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы	
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)		
		
Расписку в получении документов прошу:	
Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________
(подпись заявителя)	
Направить почтовым отправлением по адресу:		
		
Не направлять	
8	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	
9	Примечание:	

		

	Лист N ___	Всего листов ___	
			
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.	
11	Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.	
12	Подпись	Дата	

(подпись)	

(инициалы, фамилия)	

"  ____  "   __________ 2022 г.	
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	

		

Пример заявления в случае присвоения адреса земельному участку (ам), образованному (ым) путем объединения  земельных участков

Пример заявления в случае присвоения адреса земельному участку (ам), образованному (ым) путем раздела земельных участков

  1	        Заявление	2	Заявление принято
регистрационный номер _______________
количество листов заявления   ___
количество прилагаемых документов ____,
в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____
ФИО должностного лица ______________________
подпись должностного лица ____________	
	В администрацию Омутинского муниципального района

			Дата  "_____" ____________ 2022 г.	
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:	
	Вид:	
	Vv	Земельный участок		Сооружение		Объект незавершенного строительства	
							
		Здание		Помещение			
							
3.2	Присвоить адрес	
	В связи с:	
		Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка	
	Количество образуемых земельных участков	2	
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется

72:13:0000000:11	Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется	
		С. Омутинское, ул. Ленина, д.1	
			
4	Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации	
			физическое лицо:	
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):	
			Иванов 	Иван	Иванович		

							

						
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	
			с. Омутинское, 
ул. Ленина, 1

	8-000-000-00-10		
Вещное право на объект адресации:	
	право собственности	
	право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации	
	право оперативного управления имуществом на объект адресации	
	право пожизненно наследуемого владения земельным участком	
	право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком	
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):	
Лично		В многофункциональном центре	
Почтовым отправлением по адресу:		
		
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг	
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы	
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)		
		
Расписку в получении документов прошу:	
Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________
(подпись заявителя)	
Направить почтовым отправлением по адресу:		
		
Не направлять	
8	Документы, прилагаемые к заявлению:	
	Схема раздела земельного участка 	

	Оригинал в количестве _1__ экз., на ___1 л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве _1__ экз., на _1__ л.	
	Кадастровый паспорт	

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве 1___ экз., на _2__ л.	
9	Примечание:	

		

Пример заявления в случае присвоения адреса при строительстве, реконструкции здания, сооружения

  	        Заявление	2	Заявление принято
регистрационный номер _______________
количество листов заявления  
количество прилагаемых документов ____,
в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____
ФИО должностного лица  ______________________
подпись должностного лица ____________	
	В администрацию Омутинского муниципального района

			Дата   "_____"  ____________2022 г.	
3	Прошу в отношении объекта адресации:	
	Вид:	
		Земельный участок		Сооружение		Объект незавершенного строительства	
							
	vv	Здание		Помещение			
							
3	Присвоить адрес	
	В связи с:	
		Строительством,  реконструкцией  здания, сооружения	
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией	Индивидуальный жилой дом	
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) 

72:13:0000000:1	Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	
		 с. Омутинское, ул. Ленина, д. 1	
			
4			
			физическое лицо:	
			Иванов	Иван	Иванович	ИНН (при наличии):	

							

						
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	
			с. Омутинское, ул. Советская, д. 1	8-000-000-00-11		
						
Вещное право на объект адресации:	
	право собственности  	
	право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации	
	право оперативного управления имуществом на объект адресации	
	право пожизненно наследуемого владения земельным участком	
	право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком	
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):	
Лично		В многофункциональном центре	
Почтовым отправлением по адресу:		
		
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг	
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы	
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)		
		
Расписку в получении документов прошу:	
Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________
(подпись заявителя)	
Направить почтовым отправлением по адресу:		
		
Не направлять	
8	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве 1__ экз., на _6__ л.	
	Тех. план  помещения от 10 декабря 2022г.	

	Оригинал в количестве __ экз., на _10__ л.	Копия в количестве _1__ экз., на _20__ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	
9	Примечание: