Приложение 1
к административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление информации об
очередности предоставления
жилых помещений на условиях
социального найма"

(бланк заявления о предоставлении
информации об очередности
предоставления жилых помещений
на условиях социального найма)

N	В Администрацию города Ялуторовска	
1.		Фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)
дата рождения, место жительства	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, код подразделения, дата выдачи)	контактные данные
(номер телефона, адрес электронной почты)	
	Заявитель
(лицо, в отношении которого запрашивается информация)				
	Представитель Заявителя <*>				
--------------------------------
<*> заполняется, в случае подачи заявления представителем Заявителя	
2. Прошу выдать информацию об очередности предоставления жилых помещений на условиях социального найма в отношении указанного лица, состоящего на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма в Администрации в составе семьи _____________________________________________ <**>.
(ФИО лица, дата рождения)
--------------------------------
<**> заполняется, если гражданин, в отношении которого запрашивается информация, состоит на учете в составе семьи, иначе проставляется прочерк	
3.	Документы, прилагаемые к заявлению	
		Документ, удостоверяющий полномочия представителя Заявителя, в случае подачи запроса представителем Заявителя	
4.	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ <***>
_____________________________
--------------------------------
<***> данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ	
			направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты	
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу	
			Направить в личный кабинет единого (регионального) портала государственных и муниципальных услуг	
5.	Подпись Заявителя (представителя Заявителя): ___________________________	Дата:
"___" _______________ года	
6.	Отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:
___________________________________
<**> заполняется в случае обращения в Администрацию (в случае обращения в МФЦ заявителю выдается расписка)	Дата:
"___" _______________ года