Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приватизация муниципального
жилищного фонда"

                                         В Администрацию города Ялуторовска
                                                     Заявитель (заявители):
                                  1. ______________________________________
                                       фамилия, имя, отчество, дата и место
                                             рождения, реквизиты документа,
                                  _________________________________________
                                                   удостоверяющего личность
                                        (при его отсутствии - свидетельства
                                  _________________________________________
                                       о рождении), СНИЛС, место жительства
                                                            (телефон, адрес
                                  _________________________________________
                                              электронной почты указываются
                                                      по желанию заявителя)
                                  2. ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                        Дата: _____________

    Прошу  (просим)  передать  в собственность в порядке приватизации жилое
помещение, расположенное по адресу: ______________________________________,
на условиях _________________________________________________ собственности
   (нужное вписать: единоличной, общей: в равных долях или указать доли)
следующему(-им) члену(-ам) семьи <1> _____________________________________.
                                      (указать ФИО в именительном падеже)
Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением, является:
__________________________________________________________________________.
(необходимо указать наименование документа, реквизиты правоустанавливающего
                                документа)
Заявляю (заявляем), что ___________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество лица (лиц), участвующего (-щих) в приватизации)
в  совершеннолетнем  возрасте  в приватизации жилых помещений на территории
Российской Федерации не участвовали.
    В   ниже  названные  периоды  времени  был(-и)  зарегистрирован(-ы)  по
следующим  адресам  (данный  абзац  заполняется заявителями, участвующими в
приватизации  жилого  помещения,  в  случае  непредставления по собственной
инициативе  документов о регистрации по месту жительства в период времени с
11.07.1991 либо с момента наступления совершеннолетия (если совершеннолетие
наступило после 11.07.1991):

Фамилия, имя, отчество	Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства	

    В  случае  отсутствия  регистрации по месту жительства указать период и
основания отсутствия регистрации _________________________________________.

    В  соответствии  с  требованиями  статьи  2 Закона Российской Федерации
от   04.07.1991  N  1541-1  "О  приватизации  жилищного  фонда в Российской
Федерации" не представляю (-ем) документ о согласии _______________________
(ФИО) на приватизацию жилого помещения как лица, имеющего право пользования
жилым  помещением на условиях социального найма, но реализовавшего право на
приватизацию  жилого  помещения  в  связи  с участием в приватизации жилого
помещения, находящегося по адресу:
________________________________________________ в _____________________ г.
     (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих
                              обстоятельств).

    Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено
___________________________________________________________________________
  (реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства) (данный
 абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств).

    Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО:
перемена  имени,  установление  отцовства,  заключение  брака,  расторжение
брака)
___________________________________________________________________________
     (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих
                              обстоятельств)
Заявляю(ем),   что   совместно   со   мной  (с  нами)  в  жилом  помещении,
расположенном по адресу: __________________________________________________
проживают  в  качестве  членов семьи нанимателя и зарегистрированы по месту
жительства:
1. _____________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, степень родства по отношению к нанимателю)
2. _____________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, степень родства по отношению к нанимателю)

Кроме того в жилом помещении, расположенном по адресу:
___________________________________________________________________________
имеются   временно   отсутствующие   граждане   (в   том   числе  снятые  с
регистрационного  учета по месту жительства) в связи с нахождением в местах
лишения свободы, прохождением срочной военной службы, лечения и пр.:
    1. ____________________________________________________________________
    (ФИО,  дата  рождения,  степень  родства по отношению к нанимателю дата
снятия с регистрационного учета (в случае снятия с регистрационного учета),
основания временного отсутствия)
    2. ____________________________________________________________________
    (ФИО,  дата  рождения,  степень  родства по отношению к нанимателю дата
снятия с регистрационного учета (в случае снятия с регистрационного учета),
основания временного отсутствия)
___________________________________________________________________________

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ	
		направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты	
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу	

Подписи заявителей <2>:

N п/п	фамилия, имя, отчество	на приватизацию жилого помещения согласен	с участием или без участия в доле права собственности	подпись	

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет
(ФИО) _____________________________________________________________________
принимает  решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна
в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании
___________________________________________________________________________
     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение
            несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)
          (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Личность    (личности)    заявителя(-ей)    установлена(-ы),    подлинность
подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю:
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/
Дата ______________ вх. N ________

--------------------------------
<1> Указываются все граждане, участвующие в приватизации
<2> Расписываются все граждане, проживающие в жилом помещении и имеющие право на участие в приватизации, в том числе и те, кто имеет право на участие в приватизации, но не участвует в приватизации.