Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приватизация муниципального
жилищного фонда"

                              В Администрацию города Ялуторовска Заявитель:
                                           ________________________________
                                                    фамилия, имя, отчество,
                                дата и место рождения, реквизиты документа,
                                           ________________________________
                                                   удостоверяющего личность
                                        (при его отсутствии - свидетельства
                                           ________________________________
                                       о рождении), СНИЛС, место жительства
                                                            (телефон, адрес
                                           ________________________________
                                                          электронной почты
                                           указывается по желанию заявителя

         Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее
                    приватизированного жилого помещения

                                                          Дата: ___________

    Прошу  принять  в  муниципальную собственность ________________________
ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу:
_________________________________________________________, заключив договор
безвозмездной передачи жилого помещения в муниципальную собственность.
Документом,  подтверждающим  право собственности на приватизированное жилое
помещение, является: _____________________________________________________.
                          (указываются название и реквизиты документа)
    Предварительное  согласие  органов опеки и попечительства на заключение
договора   безвозмездной   передачи   жилого   помещения   в  муниципальную
собственность получено
___________________________________________________________________________
   (указать реквизиты документа, данный абзац заполняется заявителем при
                  наличии соответствующих обстоятельств).
    Выражаем  согласие на заключение договора безвозмездной передачи жилого
помещения  в  муниципальную  собственность  (данный  абзац  заполняется при
наличии  двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации)
жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись	

		

    Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО:
перемена  имени,  установление  отцовства,  заключение  брака,  расторжение
брака)
___________________________________________________________________________
(данный   абзац   заполняется   заявителями   при  наличии  соответствующих
обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет
(ФИО) _____________________________________________________________________
принимает  решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна
в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании
___________________________________________________________________________
     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение
            несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)
(заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ	
		направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты	
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу	

Личность    (личности)    заявителя(-ей)    установлена(-ны),   подлинность
подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
____________________________/ФИО/
Дата ______________ вх. N _______