Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приватизация муниципального
жилищного фонда"

N	Администрация города Ялуторовск	
1.	Заявитель	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения), СНИЛС	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		физическое лицо (гражданин)				
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)				
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _________________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка))
заключающуюся в _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки
_____________________________________________________________________________
(опечатки))	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
 посредством направления на указанный выше адрес электронной почты, в форме электронного документа подписанного электронной подписью
 почтовым отправлением на указанный выше адрес
 при личном обращении в МФЦ	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________
___________________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	_____________________	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	_____________________