Приложение № __
к Приказу Департамента образования и науки Тюменской области
от __.___.2022 № _____
Форма
Департамент образования и науки Тюменской области
Сведения о реализации образовательных программ
(предоставляются отдельно по каждой заявленной к лицензированию образовательной программе)

(полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата) (в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале)

(наименование вида образования; уровня образования; профессии, специальности (для профессионального образования); подвида дополнительного образования; наименование образовательной программы (для дополнительного образования); наименование профессии рабочего, должности служащего (для основной программы профессионального обучения)
1. Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности
или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной
деятельности 
 
№ п/п
	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Наименование документа-основания возникновения права (реквизиты)	Сроки действия документа	Кадастровый 
номер объекта недвижимости	Дата и номер записи регистрации в Едином государственном реестре недвижимости	
1	2	3	4	5	6	7	
1.							
2.							
3.							

2. Материально-техническое обеспечение образовательной деятельности по заявленной образовательной программе
№
п/п
	Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практики, иных видов учебной деятельности, предусмотренных учебным планом образовательной программы	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием площади и номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда (субаренда), безвозмездное пользование, практическая подготовка	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ – основание возникновения права (реквизиты и срок действия)	
1	2	3	4	5	6	7	
1.							
2.							
3.							

3. Наличие у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья
№ п/п	Наименование показателя	Перечень специальных условий, имеющихся 
у соискателя лицензии (лицензиата)	
1	2	3	
1.	Информация о наличии в помещениях, зданиях инфраструктуры, обеспечивающей условия для пребывания лиц с ограниченными возможностями (далее – лица с ОВЗ)	
1.1.	Наличие приспособленной входной группы здания для лиц с ОВЗ (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров и другие устройства, приспособления)		
1.2.	Наличие возможностей перемещения лиц с ОВЗ внутри здания (приспособление коридоров, лестниц, лифтов и другое; при отсутствии лифтов аудитории для проведения учебных занятий должны располагаться на первом этаже)		
1.3.	Наличие специально оборудованных санитарно-гигиенических помещений для лиц с ОВЗ (перила, поручни, специализированное сантехническое оборудование и другое)		
1.4.	Оснащение зданий и сооружений системами противопожарной сигнализации и оповещения с дублирующими световыми устройствами, информационными табло с тактильной (пространственно-рельефной) информацией и другое		
2.	Сведения об информационном обеспечении доступности профессионального образования и обучения для инвалидов и лиц с ОВЗ	
2.1.	Сведения об адресе размещения адаптированного сайта на открытых и общедоступных информационных ресурсах, содержащих информацию о деятельности организации, в том числе на официальном сайте соискателя лицензии (лицензиата) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – сеть «Интернет»)		
2.2.	Сведения об адресе размещения информации об условиях обучения инвалидов и лиц с ОВЗ на открытых 
и общедоступных информационных ресурсах, содержащих информацию о деятельности организации, 
в том числе на официальном сайте соискателя лицензии (лицензиата) в сети «Интернет»		
3.	Адаптированные образовательные программы	
3.1.	Наличие специализированных адаптационных программ: предметы, дисциплины (модули)		
4.	Наличие правовых актов, регламентирующих работу с инвалидами и лицами с ОВЗ	
4.1.	Наличие правового акта, регламентирующего работу с инвалидами и лицами с ОВЗ		
5.	Система обучения инвалидов и лиц с ОВЗ в организации	
5.1.	Инклюзивная в общих группах		
5.2.	Специальная в специализированных группах		
5.3.	Смешанная (частично в общих группах, частично в специальных)		
5.4.	По индивидуальному учебному плану		
5.5.	С применением дистанционных технологий		
6.	Техническое обеспечение образования	
6.1.	Использование мультимедийных средств, наличие оргтехники, слайд-проекторов, электронной доски 
с технологией лазерного сканирования и другое		
6.2.	Обеспечение возможности дистанционного обучения (электронные учебно-методические комплексы 
для дистанционного обучения, учебники на электронных носителях и другое)		
6.3.	Специальное автоматизированное рабочее место (сканирующее устройство, персональный компьютер)		
6.4.	Наличие компьютерной техники и специального программного обеспечения, адаптированных для инвалидов		
6.5.	Наличие адаптированного для инвалидов и лиц с ОВЗ производственного оборудования		
6.6.	Специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы, в том числе в формате печатных материалов (крупный шрифт или аудиофайлы)		
6.7.	Комплектование библиотек специальными адаптивно-техническими средствами для инвалидов («говорящими книгами» на флеш-картах и специальными аппаратами для их воспроизведения)		
6.8.	Размещение в доступных для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, являющихся слепыми 
или слабовидящими, местах и в адаптированной форме (с учетом их особых потребностей) справочной информации о расписании учебных занятий		
6.9.	Дублирование звуковой справочной информации о расписании учебных занятий визуальной (установка 
мониторов с возможностью трансляции субтитров)		
6.10.	Наличие иного адаптированного для инвалидов и лиц с ОВЗ оборудования		
7.	Кадровое обеспечение образования	
7.1.	Наличие в штате организации педагогических работников, имеющих основное образование и (или) получивших дополнительное образование для обучения инвалидов и лиц с ОВЗ		
7.2.	Предоставление услуг ассистента, оказывающего обучающимся с ограниченными возможностями здоровья необходимую техническую помощь, в том числе услуг сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков		

4. Наличие условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды, включающей в себя информационные технологии, технические средства, электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, которые содержат электронные учебно-методические материалы, а также государственные информационные системы в случаях, предусмотренных частью 3.1 статьи 16 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»1 (далее – Федеральный закон 
«Об образовании в Российской Федерации»), и обеспечивающей освоение обучающимися образовательной программы в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся (при наличии образовательной программы с применением электронного обучения, дистанционных образовательных технологий):
4.1. Наличие информационных технологий, технических средств, обеспечивающих освоение обучающимися образовательной программы в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся
№
п/п	Информационные и телекоммуникационные технологии, технологические средства, обеспечивающие функционирование электронной информационно-образовательной среды (в том числе идентификацию личности обучающегося, контроль прохождения этапов обучения, оценку промежуточных и итоговых достижений, учет и хранение результатов образовательного процесса)	Адрес местонахождения помещения с указанием площади (кв. м) – для оборудования/ссылки 
на адрес сайта в сети «Интернет» - для иных технологических объектов, обеспечивающих 
передачу по линиям связи информации, а также взаимодействие обучающихся с педагогическими работниками	Документ-основание возникновения права пользования (договоры, соглашения и другое, их реквизиты и сроки действия, либо собственность на балансе организации)	
1	2	3	4	
1.	Технология доступа в сеть «Интернет» 
с указанием скорости передачи данных			
2.	Наличие официального сайта образовательной организации в сети «Интернет» (при реализации электронного обучения, дистанционных образовательных технологий посредством официального сайта образовательной организации, обеспечивающего идентификацию личности обучающегося, контроль прохождения этапов обучения, оценку промежуточных и итоговых достижений, учет и хранение результатов образовательного процесса)			
3.	Наличие специализированной дистанционной оболочки (образовательной платформы), обеспечивающей идентификацию личности обучающегося, контроль прохождения этапов обучения, оценку промежуточных и итоговых достижений, учет и хранение результатов образовательного процесса)			
4.	Наличие телекоммуникационного оборудования (компьютеры, проекторы, многофункциональные устройства, технология видео-конференц-связи, коммутаторы, маршрутизаторы, точки доступа)			
5.	Наличие серверного оборудования, обеспечивающего функционирование электронной информационно-образовательной среды, в том числе хранение результатов образовательного процесса			
6.	Наличие аттестованных рабочих мест для педагогических работников (в том числе для обработки персональных данных обучающихся)			
7.	Доступ к федеральной информационной системе «Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении» 2 (при выдаче документов об образовании, обучении по результатам освоения программ профессионального обучения, профессионального образования)			
8.	Наличие государственных информационных систем, создаваемых, модернизируемых и эксплуатируемых для реализации основных общеобразовательных программ и образовательных программ среднего профессионального образования, предусматривающих обработку персональных данных обучающихся			

4.2. Наличие электронных информационных ресурсов, электронных образовательных ресурсов, обеспечивающих освоение обучающимися образовательной программы в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся
№
п/п	Вид электронного образовательного ресурса, электронного информационного ресурса	Наименование электронного образовательного ресурса, электронного информационного ресурса	Документ-основание возникновения права пользования электронным образовательным ресурсом, электронным информационным ресурсом (договоры, соглашения и другое, открывающие доступ к электронному образовательному ресурсу, электронному информационному ресурсу, их реквизиты и сроки действия)	
1	2	3	4	
1.	Вид электронного образовательного ресурса (электронный курс, электронный тренажер или симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы и другое)			
2.	Вид электронного информационного ресурса (электронно-библиотечные ресурсы и системы, информационные и справочно-правовые системы и другое)			

5. Реквизиты выданного в соответствии с пунктом 2 статьи 40 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» 3 санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

(дата и номер заключения; наименование органа, выдавшего заключение)
6. Информация о договоре о сетевой форме реализации образовательной программы (при наличии образовательной программы, планируемой к реализации с использованием сетевой формы):
6.1. Реквизиты и срок действия договора о сетевой форме реализации образовательной программы  

6.2. Полное наименование юридического лица, с которым заключен договор о сетевой форме реализации образовательной программы (организация-участник)  

6.3. Основные характеристики образовательной программы, реализуемой с использованием сетевой формы (в том числе вид, уровень и (или) направленность) (при реализации части образовательной программы определенных уровня, вида и (или) направленности также характеристики отдельных учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практик, иных компонентов, предусмотренных образовательной программой)

6.4. Выдаваемые документ или документы об образовании и (или) о квалификации, документ или документы об обучении

6.5. Объем ресурсов (имущество, помещения, оборудование, материально-технические или иные ресурсы), используемых каждой из организаций для реализации образовательной программы, и распределение обязанностей между ними  

6.6. Реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности организации-участника

7. Информация о договоре, заключенном соискателем лицензии (лицензиатом) в соответствии с пунктом 2 части 7 и частью 8 статьи 13 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации», подтверждающем наличие условий для реализации практической подготовки обучающихся в случае организации практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы (для планируемой к реализации основной профессиональной образовательной программе или отдельных компонентов этой программы, организуемых в форме практической подготовки):
7.1. Реквизиты и срок действия договора о практической подготовке  

7.2. Полное наименование юридического лица, с которым заключен договор о практической подготовке (профильная организация)

7.3. Компоненты образовательной программы, при реализации которых организуется практическая подготовка, количество обучающихся, осваивающих соответствующие компоненты образовательной программы, сроки организации практической подготовки

7.4. Перечень помещений профильной организации, в которых осуществляется реализация компонентов образовательной программы

(наименование, адрес и площадь помещения с перечнем основного оборудования)
8. Информация о договоре, заключенном соискателем лицензии (лицензиатом) в соответствии с частью 5 статьи 82 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации», подтверждающем наличие условий для реализации практической подготовки обучающихся в соответствии с образовательной программой в случае организации практической подготовки в медицинской организации, либо организации, осуществляющей производство лекарственных средств, организации, осуществляющей производство и изготовление медицинских изделий, аптечной организации, судебно-экспертном учреждении или иной организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, либо образовательной или научной организации, осуществляющей медицинскую или фармацевтическую деятельность, не являющейся соискателем лицензии (лицензиатом) (для планируемой к реализации основной образовательной программы медицинского и фармацевтического образования и дополнительной профессиональной программы медицинского и фармацевтического оборудования):
8.1. Реквизиты и срок действия договора о практической подготовке  

8.2. Полное наименование юридического лица, с которым заключен договор о практической подготовке (организация, осуществляющая деятельность в сфере охраны здоровья)  

8.3. Виды деятельности, по которым осуществляется практическая подготовка обучающихся, в соответствии с лицензией на медицинскую или фармацевтическую деятельность  
(работы (услуги) в соответствии с лицензией на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности)
8.4. Срок осуществления практической подготовки в соответствии с учебным планом  

8.5. Перечень работников соискателя лицензии (лицензиата), осуществляющих в рамках практической подготовки обучающихся медицинскую деятельность  
(фамилия, имя, отчество работника; наименование профессии/специальности/направления подготовки/дополнительной профессиональной программы; реквизиты сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста)
8.6. Количество обучающихся, участвующих в практической подготовке  

8.7. Перечень помещений организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья, используемых для организации практической подготовки обучающихся  
(наименование, адрес и площадь помещения)
8.8. Перечень медицинской техники (оборудования), используемого сторонами договора совместно

(наименование и количество медицинской техники (оборудования)
8.9. Реквизиты лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья  
(дата выдачи; регистрационный номер; наименование органа, предоставившего лицензию)
9. Информация о соответствии требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1
«О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации» 4 (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций):
9.1. Сведения о наличии (отсутствии) судимости у граждан, являющихся учредителями соискателя лицензии (лицензиата), планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также у граждан, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии (лицензиата), планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество; дата рождения, место рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства; сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления)
9.2. Сведения о наличии (отсутствии) иностранного или двойного гражданства либо статуса лица без гражданства у граждан, являющихся учредителями соискателя лицензии (лицензиата), планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также у граждан, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии (лицензиата), планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество; дата рождения, место рождения, адрес места жительства; сведения о документе, удостоверяющем гражданство Российской Федерации; сведения о наличии (отсутствии) гражданства иностранного государства; сведения о документе, удостоверяющем гражданство иностранного государства)
9.3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке

(адрес (местоположение) стрелкового объекта для проведения занятий по огневой подготовке)
10. Информация о соответствии требованиям, предусмотренным частью 6 статьи 85 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» (для образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой):
Наличие учебно-тренажерной базы, в том числе перечень транспортных средств и тренажеров, требования к которым предусмотрены соответствующими федеральными государственными образовательными стандартами, типовыми основными программами профессионального обучения или типовыми дополнительными профессиональными программами  

11. Информация о квалификации педагогических работников, имеющих богословские степени и богословские звания (для духовных образовательных организаций)

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество; квалификация педагогических работников)
12. Информация о коде объекта капитального строительства, содержащегося в государственной интегрированной информационной системе управления общественными финансами «Электронный бюджет» (для организаций, создаваемых в рамках национальных, федеральных или региональных проектов)  

13. Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного
движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы
установленным требованиям (для основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств)

(дата и номер заключения; наименование органа, выдавшего заключение)
14. Информация о согласовании программ профессионального обучения водителей транспортных средств с Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации  

15. Реквизиты лицензий на проведение работ со сведениями, составляющими государственную тайну (при наличии)

(дата выдачи; регистрационный номер; наименование органа, предоставившего лицензию)
16. Информация об адресах размещения в сети «Интернет» образовательных программ на открытых и общедоступных информационных ресурсах, содержащих информацию о деятельности образовательной организации, в том числе на официальных сайтах образовательных организаций  

Дата заполнения	«		»				г.	

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)		(подпись руководителя соискателя лицензии 
(лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии (лицензиата)	
М.П.