Форма

Департамент образования 
и науки Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление образовательной деятельности                                         (для юридического лица)
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении лицензии на осуществление образовательной деятельности №____________ от «_____»___________________ 20___ г.
                                    (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
предоставленной	,
(наименование лицензирующего органа)

в связи с1:
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением наименования филиала лицензиата;
е) изменением адреса места нахождения лицензиата;
ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением перечня образовательных услуг:
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности;
к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не предусмотренном в реестре лицензией на осуществление образовательной деятельности.
и) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденными Министерством просвещения Российской Федерации

(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата(ов))2

(реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))2

(наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))2
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)  
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата  

Адрес места нахождения лицензиата  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата,
за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность 3

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность 3

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

«		»		20		г.	

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц  
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата
(в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты последних данных о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
на оказание деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование*	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение*	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного
персонала религиозных организаций*	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
* в случае если образовательные программы, какого-либо вида образования, лицензиатом к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Сведения о новых наименованиях образовательных программ (заполняется только в случае если основанием для внесения изменений в реестр лицензий является изменение наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденными Министерством просвещения Российской Федерации):

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования	Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы	
№ п/п	Коды
профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации		
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
* в случае если сведения о новых наименованиях образовательных программ отсутствуют, то таблица о таких сведениях исключается из заявления.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата4

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата _____________________________________________________________________________________

(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала  

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
Общее образование*	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование*	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение*	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного
персонала религиозных организаций*	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование*	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
* в случае если образовательные программы, какого-либо вида образования, лицензиатом к лицензированию не заявляются, то таблица с данным видом образования исключается из заявления.

Сведения о новых наименованиях образовательных программ (заполняется только в случае если основанием для внесения изменений в реестр лицензий является изменение наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, утвержденными Министерством просвещения Российской Федерации):

Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования	Сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы	
№ п/п	Коды
профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации		
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
* в случае если сведения о новых наименованиях образовательных программ отсутствуют, то таблица о таких сведениях исключается из заявления.

Номер телефона лицензиата  

Номер телефона филиала лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Адрес электронной почты филиала лицензиата  

Адрес сайта лицензиата (при наличии)           ___________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий да/нет _____________________________________

Дата заполнения	«		»		20		г.	

					
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	
М.П.