Приложение N 1
к Регламенту

Форма заявления на предоставление государственной услуги

"Регистрация специалистов в области ветеринарии,
не являющихся уполномоченными лицами органов и организаций,
входящих в систему Государственной ветеринарной службы
Российской Федерации, занимающихся предпринимательской
деятельностью в области ветеринарии в Тюменской области"

Дата подачи: _________ N ______

Управление ветеринарии Тюменской области

Сведения о представителе	
Категория представителя		
Полное наименование		
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Адрес электронной почты		
Номер телефона		
Дата рождения		
Пол		
СНИЛС		
Адрес регистрации		
Адрес проживания		
Гражданство		
Сведения о заявителе	
Категория заявителя		
Полное наименование		
ОГРНИП		
ИНН		

Параметры определения варианта предоставления	
		
Перечень документов