Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся
в государственной собственности"

Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)	
	Фамилия	Иванов 	
	Имя	Иван 	
	Отчество (при наличии)	Иванович	
	Дата рождения <1>	01.01.1990	
	Вид документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	
	Серия и номер	серия XXXX №  XXXXXX	
	Выдавший орган	УВД Ленинского административного округа  г.Тюмени	
	Дата выдачи	15.01.2010	
	Место жительства	Тюменская область, г. Тюмень, ул. Сиреневая, 10	
	Почтовый адрес	625000, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Сиреневая, 10	
	Номер телефона	8-922-487-0000	
	Адрес электронной почты	Ivanov123@mail.ru	
	СНИЛС <1>	XXX-XXX-XXX XX	ОГРНИП <2>		
	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма		
	Место нахождения		
	ОГРН		
	ИНН <1>		
	Номер телефона		
	Представитель (заполняется в случае если заявление подается Представителем)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия		
	Номер телефона		
2.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка	
	Кадастровый номер земельного участка <3>	XX: XX: XXXXXXX:XX	
	Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации	
 в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (навес)
	
	Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)	
срок их строительства (3 месяца)
	
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>	Тюменская область, г. Тюмень, ул. Сиреневая, 15	
	Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) <4>		
3.	Примечание <1>:	

		
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги	
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона	8-922-487-0000	
		посредством направления уведомления на электронный адрес:		
5.	Подпись Заявителя (Представителя)	Дата	
	Иванов                           Иванов И.И.
_________/________________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	31.05.2023
"__" _______ ____ г.	

--------------------------------
<1> Указывается по желанию Заявителя.
<2> Заполняется в случае, если Заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию Заявителя).
<3> Заполняется в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.
<4> Заполняется в случае необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано Заявление.

Распоряжение Департамента имущественных отношений Тюменской области от 12.05.2023 N 210/08-2 "Об утверждении административных регламентов и признании утратившими силу некоторых распоряжений" (вместе с "Административным регламентом предоставления государственной услуги "Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности, для возведения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства", "Административным регламентом предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной собственности", "Административным регламентом предоставления государственной услуги "Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности, для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации") {КонсультантПлюс}