Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся
в государственной собственности"

Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения <1>		
	Вид документа, удостоверяющего личность		
	Серия и номер		
	Выдавший орган		
	Дата выдачи		
	Место жительства		
	Почтовый адрес		
	Номер телефона		
	Адрес электронной почты		
	СНИЛС <1>		ОГРНИП <2>		
	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма		
	Место нахождения		
	ОГРН		
	ИНН <1>		
	Номер телефона		
	Представитель (заполняется в случае если заявление подается Представителем)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия		
	Номер телефона		
2.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка	
	Кадастровый номер земельного участка <3>		
	Предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации		
	Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)		
	Адрес (местоположение) земельного участка <1>		
	Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) <4>		
3.	Примечание <1>:	

		
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги	
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона		
		посредством направления уведомления на электронный адрес:		
5.	Подпись Заявителя (Представителя)	Дата	
	_________/________________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	"__" _______ ____ г.	

--------------------------------
<1> Указывается по желанию Заявителя.
<2> Заполняется в случае, если Заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию Заявителя).
<3> Заполняется в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.
<4> Заполняется в случае необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано Заявление.

Распоряжение Департамента имущественных отношений Тюменской области от 12.05.2023 N 210/08-2 "Об утверждении административных регламентов и признании утратившими силу некоторых распоряжений" (вместе с "Административным регламентом предоставления государственной услуги "Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности, для возведения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства", "Административным регламентом предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной собственности", "Административным регламентом предоставления государственной услуги "Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности, для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации") {КонсультантПлюс}