Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на использование земель или
земельных участков, находящихся в государственной
собственности, для размещения объектов, виды которых
устанавливаются Правительством Российской Федерации"

Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений
Тюменской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.	Заявитель-гражданин (физическое лицо)	
	Фамилия	Иванов	
	Имя	Иван	
	Отчество (при наличии)	Иванович	
	Дата рождения	01.01.1990	
	Вид документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	
	Серия и номер	серия XXXX №  XXXXXX	
	Выдавший орган	УВД Ленинского административного округа  г.Тюмени	
	Дата выдачи	15.01.2010	
	Место жительства	Тюменская область, г. Тюмень, ул. Сиреневая, 10	
	Почтовый адрес	625000, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Сиреневая, 10	
	Номер телефона	8(3452) 00-00-00	
	Адрес электронной почты	Ivanov123@mail.ru	
	СНИЛС <1>	XXX-XXX-XXX XX	ОГРНИП		
	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма		
	Место нахождения		
	ИНН <1>		
	ОГРН		
	Номер телефона		
	Представитель Заявителя (заполняется в случае если заявление подается Представителем)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Вид документа, удостоверяющего личность		
	Серия и номер		
	Выдавший орган		
	Дата выдачи		
	Регистрация по месту жительства		
	Почтовый адрес		
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия		
	Номер телефона		
2.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительством Российской Федерации	
	Кадастровый номер земельного участка <2>	XX: XX: XXXXXXX:XX	
	Вид объекта (объектов), для размещения которого испрашивается разрешение, в соответствии с перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300	

Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории.
	
	Срок использования земель или земельного участка (в пределах срока, установленного пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов)	 1 год	
	Сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции построения и развития аппаратно-программного комплекса "Безопасный город", утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 2446-р), 12, 15, 22 (в случае размещения объекта региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области) перечня видов объектов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов)		
	Сведения о договоре о развитии застроенной территории (если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор)		
	Сведения о соглашении об организации деятельности по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области - в случае, если заявление подается юридическим лицом, являющимся региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области		
	Сведения об обращении Заявителя с заявлением о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства (если испрашивается разрешение для размещения объектов, предусмотренных пунктом 31 перечня видов объектов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 (площадок для размещения строительной техники и строительных грузов)		
	Адрес (описание местоположения) земельного участка, части земельного участка или земли, которые планируется использовать для размещения объекта, предусмотренного перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300		
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:	
		Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)	
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:		
	V	По электронной почте в форме электронного документа по адресу:	Ivanov123@mail.ru	
		В случае подачи заявления с использованием Портала услуг Тюменской области результат предоставления государственной услуги направляется в форме электронного документа в личный кабинет на Портале услуг Тюменской области, а также может быть получен в форме документа на бумажном носителе по выбору Заявителя:	
			в Департаменте имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
			в Многофункциональном центре по адресу:		
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:	
	посредством направления СМС-сообщения на номер телефона:		
	посредством направления уведомления на электронный адрес:	Ivanov123@mail.ru	
5.	Примечание <1>:	
		
6.	Подпись Заявителя (Представителя)	Дата	
	Иванов
____________________/
(Подпись)	И. И. Иванов
_________________________
(Инициалы, фамилия)	 01.06.2023
"___" ______ _____ г.	

--------------------------------
<1> Указывается по желанию Заявителя.
<2> Заполняется в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.