Приложение N 1
к Порядку расходования субвенций,
передаваемых органам местного самоуправления
на исполнение государственного полномочия
по социальной поддержке отдельных категорий
граждан в отношении газификации
жилых домов (квартир) в населенных пунктах
Тюменской области

                                                        Главе Администрации
                                                     (уполномоченному лицу)
                               ____________________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                               ____________________________________________
                                       (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)
                               от _________________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                                        зарегистрированной (-го) по адресу:
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                       Телефон ____________________________________________

                                 Заявление

Прошу оказать мне ________________________________________________________,
паспорт: серия ________ N _________, выдан ________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _____________,
страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  N __________,
социальную поддержку на внутридомовую (внутриквартирную) газификацию жилого
дома (квартиры), расположенного по адресу: ________________________________
________________ осуществляемую  в соответствии  с  разделом 2 приложения к
постановлению   Правительства   Тюменской   области  от  05.05.2008 N 127-п
(Порядок), путем ее перечисления на мой банковский счет (копию прилагаю).
Подтверждаю,  что  ранее  не  являлся  получателем  данной  меры социальной
поддержки.  Ранее проживал в следующих муниципальных образованиях Тюменской
области: ___________________________________.
    Являюсь членом семьи собственника (нанимателя): _______________________
___________________________________________________________________________
(указать    нужное:    супруг,    дети,   родители,   другие  лица согласно
ч.  1  статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ; в случае если заявитель является
собственником,  нанимателем  по  договору  социального  найма, найма жилого
помещения   государственного   или  муниципального  жилищного  фонда  -  не
заполняется)

Для  рассмотрения  вопроса  предоставления  социальной  поддержки сообщаю и
прилагаю следующие сведения и документы:

В отношении газифицированного жилого дома (квартиры) являюсь:

 Собственником;

 Пользователем. Являюсь таковым на основании:

                                договора социального найма;

                                членом семьи собственника (согласие) <*>;

                                иное
    --------------------------------
    <*>  Согласие собственника (не требуется в случае, если жилое помещение
находится в собственности Тюменской области, муниципального образования):
Я, _______________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. полностью)
паспорт:  серия _____ N ____, выдан _________________________________, дата
выдачи   __________________________,   даю   согласие   члену   моей  семьи
___________________________________________________________________________
(указать   нужное:   супруг,   дети,   родители,   другие   лица   согласно
ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ)
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. полностью)
паспорт:        серия        ____________       N       ____________, выдан
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _______________________, на газификацию жилого дома (квартиры),
принадлежащего                 мне                 на                 праве
собственности: ___________________________________________________________,
                     (наименование документа, N, дата)
расположенного по адресу: ________________________________________________.
Подпись собственника ____________________/_________________________________
                          (подпись)                  (Ф.И.О.)
Отношусь к следующей категории граждан:
___________________________________________________________________________

N	к заявлению прилагаю	да	нет	
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)			
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина на жилой дом (квартиру), в котором будут выполняться мероприятия по газификации			
3	Копию (оригинал) договора (контракта, соглашения), на основании которого Подрядчик выполнял работы по газификации жилого дома (квартиры), или договор поставки природного газа, или Договор об оказании комплекса услуг по газификации			
4	Копию (оригинал) акта (справки, калькуляции) о приемке выполненных работ, подписанного заказчиком и исполнителем, по договору (контракту, соглашению)			
5	Копию (оригинал) акта о подключении (технологическом присоединении), содержащего информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон			
6	Копии (оригиналы) документов, подтверждающих объем понесенных расходов на газификацию жилого дома (квартиры), в качестве которых могут выступать:
- товарный чек;
- чек контрольно-кассовой техники;
- квитанции к приходным кассовым ордерам;
- документы, оформленные на бланке строгой отчетности;
- квитанции либо документы, содержащие сведения, предусмотренные приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.03.2015 N 52н "Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению";			
7	Копии (оригиналы) документов, подтверждающих категорию, определенную в пункте 1.2 Порядка			
8	Банковские реквизиты заявителя			

Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:
по адресу электронной почты: _____________________________________________;
по телефонному номеру: ___________________________________________________.

    Я  подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной
и точной.
    Я  предупрежден (-а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации  (наличие  в содержании представленных документов информации, не
соответствующей действительности).
    Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление любой
недостоверной  информации  может  быть поводом для отказа в оказании данной
социальной поддержки в рамках подпункта "з" пункта 2.8 Порядка.
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _______________                      Подпись ___________________