Главе Администрации
                                                     (уполномоченному лицу)
                               ____________________________________________
                                  (наименование муниципального образования)
                               ____________________________________________
                                       (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)
                               от _________________________________________
                                                                   (Ф.И.О.)
                                        зарегистрированной (-го) по адресу:
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                       Телефон ____________________________________________

                                 Заявление

Прошу оказать мне ________________________________________________________,
паспорт: серия ________ N ________, выдан _________________________________
__________________________________________________________________________,
дата  выдачи  _____________, страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС)   N ______________,    социальную    поддержку   на   внутридомовую
(внутриквартирную)  газификацию  жилого  дома (квартиры), расположенного по
адресу: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
социальную   поддержку  на  внутридомовую  (внутриквартирную)  газификацию,
осуществляемую  в  соответствии  с  разделом  2  приложения к постановлению
Правительства  Тюменской  области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее
перечисления      на      банковский     счет     подрядной     организации
__________________________________________________________________________.
                    наименование подрядной организации
    Подтверждаю,  что  ранее  не являлся получателем данной меры социальной
поддержки.
    Ранее   проживал   в  следующих  муниципальных  образованиях  Тюменской
области: ___________________________________.
    Являюсь членом семьи собственника (нанимателя): _______________________
___________________________________________________________________________
(указать   нужное:   супруг,   дети,   родители,   другие   лица   согласно
ч.  1  статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ; в случае если заявитель является
собственником,  нанимателем  по  договору  социального  найма, найма жилого
помещения   государственного   или  муниципального  жилищного  фонда  -  не
заполняется)
Выражаю  согласие  на  получение  социальной  поддержки  путем перечисления
Администрацией   __________________________  средств  социальной  поддержки
непосредственно  подрядной  организации,  выполняющей  работы  на основании
договора  (контракта,  соглашения)  от  _____________ N _______________, на
основании  которого  будут  выполняться  работы  по газификации жилого дома
(квартиры)                             по                            адресу
__________________________________________________________________________.
    Для  рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю и
прилагаю следующие сведения и документы:
    В отношении планируемого к газификации жилого дома (квартиры) являюсь
 Собственником;

 Пользователем. Являюсь таковым на основании:

                               договора социального найма;

                               членом семьи собственника (согласие) <*>;

                               иное
    --------------------------------
    <*>  Согласие собственника (не требуется в случае, если жилое помещение
находится в собственности Тюменской области, муниципального образования):

Я, _______________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия ___________ N __________, выдан ____________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи ______________, даю согласие __________________________________
члену моей семьи
___________________________________________________________________________
       (указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица согласно
                 ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ)
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия ________ N __________, выдан _______________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _______________________, на газификацию жилого дома (квартиры),
принадлежащего          мне         на         праве         собственности:
__________________________________________________________________________,
                     (наименование документа, N, дата)
расположенного по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Подпись собственника
_________________/_____________________________
    (подпись)               (Ф.И.О.)

Отношусь к следующей категории граждан: ___________________________________
___________________________________________________________________________

N	К заявлению прилагаю	Да	нет	
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)			
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина на жилой дом (квартиру), в котором будут выполняться мероприятия по газификации			
3	Копию (оригинал) договора (контракт, соглашение), на основании которого Подрядчик будет выполнять работы по газификации жилого дома (квартиры), или Договор об оказании комплекса услуг по газификации			
4	Копию (оригинал) договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547 (за исключением случаев, когда заявителем предоставляется Договор об оказании комплекса услуг по газификации)			
5	Копии (оригиналы) документов, подтверждающих категорию, определенную в пункте 1.2 Порядка			
6	Банковские реквизиты Подрядчика			

Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:
по адресу электронной почты: _____________________________________________;
по телефонному номеру: ___________________________________________________.

    Я  подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной
и точной.
    Я  предупрежден (-а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации  (наличие  в содержании представленных документов информации, не
соответствующей действительности).
    Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление любой
недостоверной  информации  может  быть поводом для отказа в оказании данной
социальной поддержки в рамках подпункта "з" пункта 2.8 Порядка.
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите
персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _______________                     Подпись ___________________