ОБРАЗЕЦ
	В административный департамент
 Администрации города Тюмени<*>
	
	Заявитель Смирнова Татьяна Петровна	
	                              для физических лиц: Ф.И.О. полностью,	
	паспорт 72 17 № 123547 выдан 18.12.2000	
	паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии); для юридических лиц: наименование, основной государственный регистрационный номер, для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма предприятия	
	ГОМ-1 УВД Ленинского района г.Тюмени	
	СНИЛС  999-999-999 99	
		
	625000,г.Тюмень, ул.Республики, д.175, кв.7	
	почтовый адрес (местонахождение)	
	757575@mail,ru	
	адрес электронной почты (при наличии)	
	77-77-77	
	контактные телефоны	

ЗАПРОС 
на выдачу архивной справки

1.Фамилия, имя, отчество (если меняли, то указать предыдущие  фамилии, имя, отчество), дата рождения лица, о котором запрашивается справка	Смирнова Татьяна Петровна	
	(до 20.03.1977 Сидорова)	
	11.01.1977 – дата рождения	

2.Почтовый   адрес, контактный телефон, адрес электронной почты 	625000, г.Тюмень	
	ул.Республики, д.25, кв.7	
		
	телефон: 77-77-77	
	электр.адрес: 757575@mail,ru	
3.О чем запрашивается справка: о трудовом стаже, о заработной плате, об образовании, о льготном стаже, о награждении и т.д.		
	о заработной плате за 1985-1990гг.	

	с 15.10.1979 (приказ № 257 от 15.10.1979)	
	по 26.07.1992 (приказ № 197 от 25.07.1992)	

		
5. Дата рождения детей (для женщин)
	12.04.1980; 05.09.1982	

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):	
выдать в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени		
выдать в ходе личного приема в МФЦ <**>		
направить почтовым отправлением по адресу: _________________________________________		
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты: _______________________________		

 “_17_”_июня_____20_23__ г.     ___________         ___Смирнова Т.П._
                                                      (подпись)                                     (расшифровка подписи)

<*> В случае подачи запроса через МФЦ достаточно указать Администрацию города Тюмени
<**> Данный способ получения результата предоставления муниципальной услуги не доступен в случае подачи запроса о предоставлении муниципальной услуги в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени, а также посредством почтового отправления