В административный департамент Администрации города Тюмени <*>	
	Заявитель
____________________________________	
	для физических лиц: Ф.И.О. полностью,	
	____________________________________	
	паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии); для юридических лиц: наименование, основной государственный регистрационный номер,	
	____________________________________	
	организационно-правовая форма предприятия	
	____________________________________	
	почтовый адрес (местонахождение)	
	____________________________________	
	адрес электронной почты (при наличии)	
	____________________________________	
	контактные телефоны	
		
ЗАПРОС
на выдачу архивной справки	
1. Фамилия, имя, отчество (если меняли, то указать предыдущие фамилии, имя, отчество), дата рождения лица, о котором запрашивается справка		

		
2. Почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты		

	телефон:	
	адрес электронной почты:	
3. О чем запрашивается справка: о трудовом стаже, о заработной плате, об образовании, о льготном стаже, о награждении и т.д.		

4. Указать точное место работы, учебы, период работы, должность (номер и дату приказов о приеме на работу, переводе и увольнении), дату награждения		

5. Дата рождения детей (для женщин)		

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):	
выдать в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени		
выдать в ходе личного приема в МФЦ <**>		
направить почтовым отправлением по адресу: _________________________________________		
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты: _______________________________		

______________ 20___ г.   _______________        __________________________
                             (подпись)              (расшифровка подписи)

--------------------------------
<*> В случае подачи запроса через МФЦ достаточно указать Администрацию города Тюмени
<**> Данный способ получения результата предоставления муниципальной услуги не доступен в случае подачи запроса о предоставлении муниципальной услуги в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени, а также посредством почтового отправления