В административный департамент
                                          Администрации города Тюмени <*>

                                                                 Заявитель:
                                         __________________________________
                                                        для физических лиц:
                                                          Ф.И.О. полностью,
                                         __________________________________
                                         паспортные данные, страховой номер
                                             индивидуального лицевого счета
                                                             (при наличии);
                                         для юридических лиц: наименование,
                                                   основной государственный
                                                     регистрационный номер,
                                         __________________________________
                                                    организационно-правовая
                                                          форма предприятия
                                         __________________________________
                                           почтовый адрес (местонахождение)
                                         __________________________________
                                                    адрес электронной почты
                                                              (при наличии)
                                         __________________________________
                                                        контактные телефоны

                                  ЗАПРОС
                на выдачу архивной копии (архивной выписки)

____________________ 20__ г.

    Прошу  выдать  архивную копию (архивную выписку) распоряжения (решения,
постановления) от __________ N ____ _______________________________________
___________________________________________________________________________
           (указать наименование организации, выдавшей документ)
о _________________________________________________________________________
                 (о чем документ, указать предмет запроса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Основание:
___________________________________________________________________________
  (документы, подтверждающие право на получение запрашиваемой информации
 (доверенность договор купли-продажи, свидетельство о праве на наследство
                или другие правоустанавливающие документы)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):	
выдать в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени		
выдать в ходе личного приема в МФЦ <**>		
направить почтовым отправлением по адресу: _________________________________________		
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты: _______________________________		
Подпись _______________________	

--------------------------------
<*> В случае подачи запроса через МФЦ достаточно указать Администрацию города Тюмени
<**> Данный способ получения результата предоставления муниципальной услуги не доступен в случае подачи запроса о предоставлении муниципальной услуги в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени, а также посредством почтового отправления