Главе Администрации
                                                   (уполномоченному лицу)
                                 Омутинского муниципального района
                                (наименование муниципального образования)
                                 ___________Кузнецову О.А.___________
                                   (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)
                                 от Данилевич Галины Ивановны
                                                  (Ф.И.О.)
                                      зарегистрированной (-го) по адресу:
                                 с.Омутинское, ул.Новая 152
                                 ________________________________________
                         Телефон 89222222222 ___________

                             Заявление

     Прошу оказать мне __Иванову Ивану Ивановичу
паспорт: серия _0000_ N 00000, выдан ТП №4 МО УФМС России 
дата выдачи _00.00.2000_, страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС)N ____071-920-070 40__, социальную поддержку на внутридомовую
(внутриквартирную) газификацию жилого дома (квартиры), расположенного  по
Адресу: с.Омутинское, ул. Новая 152
социальную поддержку на внутридомовую   (внутриквартирную)   газификацию,
осуществляемую в соответствии  с разделом 2 приложения  к   постановлению
Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее
перечисления на банковский счет подрядной организации __ООО «0000000»_
________________________________________________________________________.
                      наименование подрядной организации
     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной
поддержки.
     Ранее проживал в следующих муниципальных   образованиях    Тюменской
области: _____-_______________________________________________________.
     Являюсь членом семьи собственника (нанимателя): ___-_____________
_________________________________________________________________________
(указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица согласно ч. 1 статей
      31, 69 Жилищного кодекса РФ; в случае если заявитель является
    собственником, нанимателем по договору социального найма, найма
     жилого помещения государственного или муниципального жилищного
                            фонда - не заполняется)
    Выражаю согласие на получение социальной поддержки путем перечисления
Администрацией Омутинского муниципального района средств социальной поддержки
непосредственно подрядной организации, выполняющей работы   на  основании
договора (контракта, соглашения) от _______________N __, на
основании которого будут выполняться   работы   по   газификации   жилого
дома (квартиры) по адресу с.Омутинское, ул. Новая 152
     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю
и прилагаю следующие сведения и документы:
     В отношении планируемого к    газификации   жилого дома   (квартиры)
являюсь
     + Собственником;
      Пользователем. Являюсь таковым на основании:
            договора социального найма;
            членом семьи собственника (согласие) <*>;
            иное

_____________________________
     <*> Согласие собственника (не требуется   в   случае,   если   жилое
помещение находится в собственности Тюменской   области,   муниципального
образования):

     Я, _________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия______________N_________________,выдан_____________________
________________________________________________________________________,
дата выдачи ______________________________, даю согласие ________________
члену моей семьи ________________________________________________________
          (указать нужное: супруг, дети, родители, другие лица
            согласно ч. 1 статей 31, 69 Жилищного кодекса РФ)
_________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. полностью)
паспорт: серия______________N_________________,выдан_____________________
________________________________________________________________________,
дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),
принадлежащего мне на праве собственности:
________________________________________________________________________,
                       (наименование документа, N , дата)
расположенного по адресу: _______________________________________________
________________________________________________________________________.

     Подпись собственника _________________/_____________________________
                             (подпись)              (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан: член малоимущей семьи
_________________________________________________________________________

N	К заявлению прилагаю	Да	нет	
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)		+	
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) гражданина льготной категории на жилой дом (квартиру), в котором будут выполняться мероприятия по газификации	+		
3	Копию (оригинал) договора (контракт, соглашение), на основании которого Подрядчик будет выполнять работы по газификации жилого дома (квартиры), или Договор об оказании комплекса услуг по газификации	+		
4	Копию (оригинал) договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства РФ от 13.09.2021 N 1547 (за исключением случаев, когда заявителем предоставляется Договор об оказании комплекса услуг по газификации)	+		
5	Копии (оригиналы) документов, подтверждающих льготную категорию	+		
6	Банковские реквизиты Подрядчика	+		

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:
по адресу электронной почты: ___________________________________________;
по телефонному номеру: _+________________________________________.

     Я подтверждаю, что вся предоставленная   мной   информация  является
полной и точной.
     Я  предупрежден (-а)     об    ответственности   за   предоставление
недостоверной информации (наличие в содержании представленных  документов
информации, не соответствующей действительности).
     Настоящим подтверждаю, что мне известно о том,   что  предоставление
любой недостоверной информации может быть поводом для отказа  в  оказании
данной социальной поддержки в рамках подпункта "з" пункта 2.8 Порядка.
     В соответствии   с   Федеральным   законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
защите персональных данных" даю согласие на обработку своих  персональных
данных.

Дата _______________                          Подпись ___________________