В____________________________
_____________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего
ребенка и последующих детей, рожденных не позднее 31.12.2022 (включительно)

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Гражданство		

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

												

Адрес регистрации по месту жительства	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Почтовый индекс		
	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:_______________________
____________________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения,
квартиры)

Номер телефона	+7											

Прошу  выплатить  мне  ежемесячную  денежную  выплату на третьего ребенка и
последующих детей на счет, открытый в российской кредитной организации

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной организации
 (номер банковского расчетного счета гражданина), наименование российской
                          кредитной организации)

Семейное положение:

состою в браке;
разведен (разведена);
вдовец (вдова);
в браке не состоял (не состояла).

Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена,
отчества) заявителя со дня его рождения)
___________________________________________________________________________

 да, ____________________________________________________________________
     (наименование органов, выдавших документ о смене фамилии (имени,
             отчества), свидетельство о заключении брака) <*>
 нет
    --------------------------------
    <*>  сведения  заполняются  в  случае  непредставления соответствующих
документов

---------------------------------------------------------------------------

Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего
право на предоставление ежемесячной денежной выплаты на третьего
ребенка и последующих детей)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------

Сведения о супруге заявителя

Супруг (-а) заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Гражданство		
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

													
													
---------------------------------------------------------------------------

Сведения о детях, входящих в состав семьи
(в состав семьи включаются несовершеннолетние дети, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество
(при наличии),
(без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)
	Наименование образовательной организации

						

						

Сведения о детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество
(без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, смерти ребенка <*>	

				

    --------------------------------
    <*> сведения заполняются в случае непредставления соответствующих документов. Документы, выданные компетентными органами иностранных государств, предоставляются с заверенным переводом на русский язык в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Сведения об определении места проживания несовершеннолетних детей заявителя
(заполняется в случае, если заявитель и второй родитель ребенка (детей)не состоят в браке)
 решением суда или письменным соглашением место проживания детей определено с заявителем
 решением суда или письменным соглашением место проживания детей определено со вторым родителем, не являющимся заявителем_________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать ФИО детей, проживающих со вторым родителем)
решение суда или письменное соглашение об определении места проживания детей отсутствует.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 
(12 календарных  месяцев, предшествующих  1  календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления)
 Вы или члены вашей семьи имели доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации;	
 Вы или члены вашей семьи имели доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход";
Вы или члены Вашей семьи имели доходы от ведения личного подсобного хозяйства, сбора дикоросов, учитываемые органами местного самоуправления;	
 Вы или члены вашей семьи получали алименты;
 Вы или члены вашей семьи выплачивали алименты на содержание граждан, не входящих в состав семьи.
Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
 Члены Вашей семьи призваны  на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации";	
Члены Вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы;
Члены Вашей семьи отбывают наказание в виде лишения свободы;

Члены Вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда;

В отношении членов Вашей семьи применена мера пресечения в виде заключения под стражу.

Уведомление  о  принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<**>:
 электронный адрес ______________________________________________________
(указать адрес)
 почтовый адрес _________________________________________________________
(указать адрес)
    --------------------------------
    <**>  Не  заполняется  в  случае подачи заявления лично через МФЦ или в
электронной  форме. На электронный или почтовый адрес заявителя уведомление
направляется  только  в случае отказа в предоставлении ежемесячной денежной
выплаты  на третьего ребенка и последующих детей (в случае подачи заявления
лично  или  по  почте).  В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме
уведомление   о   принятом   решении   направляется  через  личный  кабинет
федерального или регионального портала.

Я  обязуюсь  извещать  органы  социальной  защиты  населения  об изменениях
сведений о составе семьи, месте жительства, а также о помещении  ребенка 
(детей) на полное государственное обеспечение, об утрате гражданства  
Российской  Федерации, о выезде на постоянное место жительства за 
пределы  Российской  Федерации  в  течение  15  рабочих  дней  со  дня
наступления указанных изменений, обстоятельств.

Я  принимаю  и  несу  ответственность в соответствии с законодательством за
представление   неполных   и  недостоверных  сведений,  влияющих  на  право
получения  ежемесячной  денежной  выплаты на третьего ребенка и последующих
детей. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных
сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Условия   предоставления   ежемесячной   денежной   выплаты   при  рождении
(усыновлении) третьего ребенка и последующих детей мне разъяснены.

Я  извещен,  что  выплата  назначается  на срок по день достижения ребенком
возраста  одного  года. В целях дальнейшего получения выплаты, не ранее чем
в месяце, предшествующем месяцу, в котором истекает срок назначения, 
необходимо подать новое заявление  о  назначении  указанной выплаты,а также 
документы, необходимые для  ее  назначения,  сначала  на срок по день
достижения ребенком возраста двух лет, а затем на срок по день 
достижения ребенком возраста трех лет.

"____" ___________ 20____ __________________ ______________________________
         (дата)           подпись заявителя,        Ф.И.О. заявителя,
                       представителя заявителя        представителя
---------------------------------------------------------------------------
    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление _________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
с  приложением  документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______.

_______________ ___________________________________________________________
    (подпись)       (Ф.И.О. должность специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________