В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты
гражданам, убывшим для прохождения военной службы
через Военный комиссариат Тюменской области или Пункт отбора
на военную службу по контракту (2 разряда) г. Тюмень 
для участия в специальной военной операции,
заключившим контракт для прохождения военной службы
с Министерством обороны Российской Федерации, зачисленным в списки
воинских частей, и проходящим военную службу по контракту

Ф.И.О. заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:	

	(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

Номер телефона	+7											

Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается
представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

Прошу  предоставить  единовременную выплату в связи с убытием для прохождения военной службы через Военный комиссариат Тюменской области или Пункт отбора на военную службу по контракту (2 разряда) г. Тюмени для участия в специальной военной операции и заключением контракта для   прохождения   военной   службы  с  Министерством  обороны  Российской Федерации.
Уведомление   о   принятом   решении   прошу  направить  на  адрес  (нужное
подчеркнуть):
- почтовый адрес: _____________________________________ (указать адрес);
- электронный адрес заявителя: _________________________ (указать адрес);
-   через   личный   кабинет   федерального   или   регионального  порталов
(направляется в случае подачи заявления в электронном виде).

Дополнительные  сведения,  необходимые  для  предоставления  единовременной
выплаты: __________________________________________________________________

"____" ________ 20____     ___________________      _______________________
        (дата)              подпись заявителя,         Ф.И.О. заявителя,
                         представителя заявителя   представителя заявителя
---------------------------------------------------------------------------
    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление   гражданина   и    прилагаемые   к   нему    документы   приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Должность,   Ф.И.О.,   телефон   специалиста,   принявшего  заявление  (без
сокращений) __________________________________________