Приложение 5
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Бесплатное предоставление земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей»

(бланк заявления)

№	Администрация города Ялуторовска
	
1.	Сведения о заявителе
(представителе заявителя)
 	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи),
вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
		
Заявитель

Представитель заявителя

Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка))
заключающуюся в _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки 
_______________________________________________________________________
 (опечатки)) 	
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
   посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
   почтовым отправлением на указанный выше адрес
   при личном обращении в МФЦ 	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	«__» ___________ _______ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)	«__» ___________ _______ г.