Главе муниципального
образования город Ялуторовск 
В.Н. Смелик
от _______________________, 
                                                                                                                          (Ф.И.О.) 
_______________________
                                                                                                                            (Ф.И.О.)
  проживающих по адресу: 
_______________________
_______________________
_______________________
контактный телефон:
_______________________

	Заявление 

     Наша семья, рассмотрев предложенный вариант предоставления земельного участка в соответствии с Законом Тюменской области от 05.10.2011 № 64 «О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей», сообщает об отказе от земельного участка с разрешенным использованием: для индивидуального жилищного строительства, с кадастровым номером: _________________, расположенным по адресу: Российская Федерация, Тюменская область, городской округ город Ялуторовск, г. Ялуторовск, ул. ______________________.

__________________________
       (подпись, фамилия, инициалы)

__________________________
       (подпись, фамилия, инициалы)                                                                   дата:__________________