В _______________________________________
                                                                         (наименование территориального
                                                         _________________________________________
                                                         управления (отдела управления) социальной
                                                         _________________________________________
        защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
детей в возрасте до 18 лет
с поражением опорно-двигательного аппарата

ФИО представителя заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность
представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
Адрес регистрации по месту жительства представителя заявителя	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес регистрации по месту пребывания представителя заявителя	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В    случае    проживания    по    адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
                  (указываются наименование региона, района, города, села,
            иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона	+7											

Сведения о представляемом гражданине, имеющем
право на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

ФИО представляемого гражданина (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представляемого гражданина	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
Адрес регистрации по месту жительства представляемого гражданина	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес регистрации по месту пребывания представляемого гражданина	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В    случае    проживания    по    адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
                  (указываются наименование региона, района, города, села,
            иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Прошу    обеспечить    представляемого      мной    гражданина    следующими    видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
    ортезы                                                       экзопротезы молочных желез
  сложная                                              крепления к протезам молочных желез
       ортопедическая обувь                  

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):
 электронный адрес ______________________________________________________
                                                                    (указать адрес)
 почтовый адрес _________________________________________________________
                                                                        (указать адрес)
Условия обеспечения протезно-ортопедическими изделиями мне разъяснены.
"____" __________ 20____      ___________________      __________________________
                  (дата)                          подпись заявителя                          Ф.И.О.
                                          (представителя заявителя) 
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                            заполняется специалистом Центра

Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
                                                                            Ф.И.О. полностью, подпись
___________________________________________________________________________

телефон для справок _____________________