В _______________________________________
                                                                           (наименование территориального
                                                         _________________________________________
                                                        управления (отдела управления) социальной
                                                       _________________________________________
                                                                                              защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
 граждан, признанных малоимущими, либо граждан,  проживающих в семьях, одиноко проживающих граждан, имеющих среднедушевой доход, не превышающий величину прожиточного минимума трудоспособного населения, установленную в Тюменской области на дату обращения за протезно-ортопедическими изделиями 

ФИО заявителя, представителя заявителя (без сокращений, нужное подчеркнуть)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В    случае    проживания    по    адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
        (указываются наименование региона, района, города, села,
        иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона	+7											

Сведения о представляемом гражданине, имеющем
право на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

ФИО представляемого гражданина (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представляемого гражданина	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		
Адрес регистрации по месту жительства представляемого гражданина	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		
Адрес регистрации по месту пребывания представляемого гражданина	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В    случае    проживания    по    адресу, отличному от адреса регистрации по месту
жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
                  (указываются наименование региона, района, города, села,
            иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Прошу обеспечить меня, представляемого мной гражданина (нужное подчеркнуть)
следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

 ортезы                                      экзопротезы молочных желез
 сложная                                  крепления к протезам молочных желез
      ортопедическая обувь                    

Сведения о составе семьи 
(о совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство супруге, родителях, детях, включая усыновленных, пасынках и падчерицах) и доходах
 (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях,
 полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Ф.И.О. членов семьи <*>	Дата рождения	Степень родства	

			

        --------------------------------
        <*>    в    отношении ребенка в данной графе также указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка

Заявляю,  что  за   три календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):
 не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным,
мер социальной поддержки и т.п.), не подтвержденные документально;
 получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации <*>	
 пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение		
 выплаты безработным		
 меры социальной поддержки		

 получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>	
	1 месяц	2 месяц	3 месяц	
 от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи				
 доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства				
 наследуемые и подаренные денежные средства				
 проценты по банковским вкладам				
 иные полученные доходы (указать) _____________				

Заявляю,      что      мною/предоставляемым      мною    гражданином    за    3    последних
календарных    месяцев,    предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, в
отношении меня, члена семьи _______________________________________________
                                                                                            ФИО
(отметить "V"):
 взыскиваются    алименты    по исполнительному листу, выданному на основании
решения суда ______________________________________________________________
        (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы
                                                                судебных приставов)
 взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально.

        --------------------------------
        <*>    сведения    заполняются    в    случае    непредоставления соответствующих
документов

Прошу исключить из суммы совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ________________ рублей, удержанные в пользу _____________________.

Я предупрежден об ответственности за достоверность предоставленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

Заявляю,    что    я    и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме
дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему
заявлению документах о доходах.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить):
 электронный адрес ______________________________________________________
                                                                            (указать адрес)
 почтовый адрес _________________________________________________________
                                                                            (указать адрес)

Условия обеспечения протезно-ортопедическими изделиями мне разъяснены.

"____" __________ 20____      __________________      ___________________________
                  (дата)                                  подпись                                        Ф.И.О.
---------------------------------------------------------------------------
                                            заполняется специалистом Центра
Заявление    гр. ____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
                                                                                            Ф.И.О. полностью, подпись
___________________________________________________________________________

телефон для справок _____________________