______________________________
                                                                      (наименование Центра,  
                                                                          ______________________________
                                                                 Учреждения, Управления,    
                                                                          ______________________________
                                                                                           Департамента)    

 ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в получении протезно-ортопедических изделий

Я, ________________________________________________________________________
                                  Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя

в отношении _________________________________________________________________
   (указывается ФИО гражданина в отношении которого обращается представитель)

Отказываюсь    от    получения    протезно-ортопедических изделий:  __________________________________________________________________________________
                                                                  
___________________________________________________________________________
по заявлению от ______________

по причине: _______________________________________________________________
                                                          указать причину отказа
___________________________________________________________________________

______________________                                                        ____________________
          дата                                                                                                        подпись