В _____________________________
                                                                        (наименование территориального
                                                                        _______________________________
                                                                       управления социальной
                                                                        _______________________________
                                                                        защиты населения)
                                                                                              от 
                                                                        _______________________________
                                                                        _______________________________
                                                                        _______________________________ _______________________________
                                                                        _______________________________
                                                                        _______________________________
                                                                                                                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда
выдан), адрес места фактического
проживания гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем
 совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина)

Заявление
гражданина (граждан), выразившего (выразивших) желание стать опекуном
 или попечителем (опекунами или попечителями) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я(мы), ____________________________________________________________________
                                                                    (фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________

┌─┐
│   │ прошу (просим) передать мне (нам) под опеку (попечительство) <*> _______
└─┘
______________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не
                          полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
┌─┐
│  │ прошу (просим) передать мне под опеку (попечительство) на возмездной                                                     основе
└─┘
______________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не
                       полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

 Материальные      возможности,    жилищные    условия,    состояние    здоровья    и
характер    работы    позволяют мне (нам) взять совершеннолетнего недееспособного или 
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.
        --------------------------------
        <*> Ненужное зачеркнуть.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                          (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
                осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
              или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии
                           документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ
                                         подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
     
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                             (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
                 осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
                или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии
                           документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ
                                          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ___________________________________________________________________,
                                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                                                                                    _________________
                                                                                                                            (подпись, дата)

 Я, ___________________________________________________________________,
                                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                                                                                    _________________
                                                                                                                            (подпись, дата)

Способ получения решения (нужное отметить)	
	в форме электронного документа:	
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ____________________________________________	
		в  личный кабинет на «Едином портале государственных и муниципальных     услуг» (https://gosuslugi.ru) или  на  «Портале услуг Тюменской области»   (https://uslugi.admtyumen.ru) (в  случае  подачи  заявления  в электронном виде)	
	в форме документа на бумажном носителе:	
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения
_____________________________________________________________________
(наименование муниципального городского округа (района)
Тюменской области)	
		в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ): _____________________________________________ ________________________
(указать наименование и (или) адрес филиала)	
		почтовым отправлением ___________________________________________________ __________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

Заявление принял __________________________________________
                                                  (ФИО, подпись лица, принявшего заявление)