В _____________________________
                                                                        (наименование территориального
                                                                        _______________________________
                                                                       управления социальной
                                                                        _______________________________
                                                                        защиты населения)
                                                                                              от 
                                                                        _______________________________
                                                                        _______________________________
                                                                        _______________________________ _______________________________
                                                                        _______________________________
                                                                        _______________________________
                                                                                                                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда
выдан), адрес места фактического
проживания гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем
 совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина)

                                                              Заявление гражданина,
        выразившего желание получить заключение о возможности быть опекуном
          (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью
                                                          дееспособного гражданина

Я, ___________________________________________________________________,
                                                               (фамилия, имя, отчество)
Статус    (указывается,    если    заявитель    является    близким родственником
гражданина)
______________________________________________________________________
                          (мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, сын, дочь, внук, внучка)

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Место жительства ______________________________________________________

Прошу    выдать    мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
совершеннолетнего        недееспособного      или      не      полностью      дееспособного
гражданина.

Материальные   возможности,   жилищные   условия,   состояние   здоровья   и
характер    работы    позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).
 Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
______________________________________________________________________
                          (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
                                   в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним
                      недееспособным и не полностью дееспособным гражданином, в том числе
                    информация о наличии документов о профессиональной деятельности и т.д.)

 Информация о выданных документах ______________________________________
Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) ____________
______________________________________________________________________
                                     (наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Форма    собственности    жилищного фонда, к которому относится жилое помещение
(нужное отметить):
┌─┐
│ │ государственный жилищный фонд;
└─┘
┌─┐
 │ │ муниципальный жилищный фонд:
└─┘
________________________ (указать наименование муниципального образования);
┌─┐
│ │ частный жилищный фонд;
└─┘
┌─┐
 │ │ тип жилищного фонда не известен.
└─┘

Способ получения решения (нужное отметить)	
	в форме электронного документа:	
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ____________________________________________	
		в  личный кабинет на «Едином портале государственных и муниципальных     услуг» (https://gosuslugi.ru) или  на  «Портале услуг Тюменской области»   (https://uslugi.admtyumen.ru) (в  случае  подачи  заявления  в электронном виде)	
	в форме документа на бумажном носителе:	
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения
_____________________________________________________________________
(наименование муниципального городского округа (района)
Тюменской области)	
		в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ): _____________________________________________ ________________________
(указать наименование и (или) адрес филиала)	
		почтовым отправлением ___________________________________________________ __________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

____________________                                                                      ____________________
            (дата)                                                                                                              (подпись)

Заявление принял __________________________________________
                                                (ФИО, подпись лица, принявшего заявление)