В _____________________________
                                                                                          (наименование территориального
                                                                        ________________________________
                                                                        управления социальной
                                                                        ________________________________
                                                                        защиты населения)
                                                                        от ____________________________________
                                                                        _______________________________________
                                                                        _______________________________________
                                                                        _______________________________________
                                                                        _______________________________________
                                                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                                                                        гражданство, документ, удостоверяющий
                                                                        личность (серия, номер, кем и когда
                                                                        выдан), адрес места фактического
                                                                        проживания гражданина, проживающего
                                                                        совместно с гражданином, выразившим
                                                                        желание стать опекуном или попечителем
                                                                        совершеннолетнего недееспособного или
                                                                        не полностью дееспособного гражданина)

                                                                  Заявление

        Я, __________________________________________________________________,

        проживающий (ая) совместно с _________________________________________,

        согласен    (на) на совместное проживание совершеннолетнего подопечного с
        опекуном    (в случае    принятия решения опекуном    о совместном проживании
        совершеннолетнего подопечного с семьей опекуна).

              (дата)                                                                                                (подпись)

Заявление принял __________________________________________
                                  (ФИО, подпись лица, принявшего заявление)