№	администрация Горьковского муниципального образования
	
1.		Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			
физическое лицо (гражданин)
	Иванов Иван Иванович	Паспорт 71 00, 010010, Отделом УФМС России по Тюменской области в Тюменском районе	625504, Тюменская область Тюменский район, с.Горьковка, ул.Мира, 10, 89000000000, ivanov@mail.ru	
			
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического  лица)

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: 625504, Тюменская область Тюменский район, с.Горьковка, ул.Мира, 10
для __подтверждения наличия права на земельный участок _____
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)	
Прошу Уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом:
в электронном виде на электронный адрес__ ivanov@mail.ru.
телефонным звонком на номер телефона  __________________________________________________
   СМС сообщение на номер телефона __________________________________ 
   в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)	
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
в электронном виде на электронный адрес_____________________________________________________
почтовым отправлением на почтовый адрес __________________________________________________
   при личном обращении* 
   в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __Иванов И.И._______
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«_20_» __января___ _2021_ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	

* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения «При личном обращении», результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в Администрации, в иных случаях поступления заявления результат предоставления муниципальной услуги предоставляется при личном обращении в МФЦ. (данное примечание применяется в случае, если предоставление муниципальной услуги передано в МФЦ)