В  МАУ «Ялуторовский комплексный центр 
социального обслуживания населения»  

Заявление о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

                                                                   Рюриков Иван Васильевич_____________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения:	25.08.1975	
СНИЛС:	111-111-111 11	
Тел.:	+7(900)-900-900-99-99	
Адрес электронной почты:	03…….@mail.ru	

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи		
Серия и номер документа	0000   3333333	Код подразделения		
Кем выдан	УМВД России по Тюменской области	
    Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации
г. Ялуторовск, ул. Ромашковая, д. 7, кв.1___________________________________________________
                                                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

Дата рождения:		
СНИЛС:		
Тел.:		
Адрес электронной почты:		

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи		
Серия и номер документа		Код подразделения		
Кем выдан		

Адрес регистрации представителя
_____________________________________________________________________________________
Сведения о жилом помещении
Кем является заявитель
(собственник/наниматель)	собственник	
Кадастровый номер жилого помещения	72:11:000000000:0000	

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п	Фамилия, имя,
отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей)	Обучается по очной форме обучения (договор/бюджет, наименование образовательного учреждения)	
1.	Рюрикова Софья Ивановна	10.02.1975	111-111-111-11	 жена	Паспорт гражданина РФ 0000   222222	I-ФР 000000 от 01.10.1993		
2.								
3.								
4.								
5.								

Члены   семьи,  не  зарегистрированные  по  месту  жительства  в  жилом
помещении,  на  оплату  которого  оформляется  субсидия,  и  являющиеся  по
отношению ко мне (зарегистрированным по месту жительства членам моей семьи) супругами,    родителями    (усыновителями)    несовершеннолетних   детей, несовершеннолетними детьми:
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	N паспорта, свидетельства о рождении (усыновлении), свидетельства о браке, серия и кем и когда выдан	
1					
2					
3					
4					
5					

-  Заявляю,  что  за  последние  шесть  календарных месяцев, предшествующих месяцу  перед  месяцем  подачи  настоящего  заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):
   не  получали  доходы  от  трудовой  деятельности, предпринимательской деятельности,  обучения  в  образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, которые могут быть подтверждены документально;
   получали   доходы   от   трудовой  деятельности,  предпринимательской деятельности,  обучения  в  образовательных организациях, полученных в виде алиментов,  иных  доходов,  которые  могут быть подтверждены документально; (нужное отметить):

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Наименование и местонахождение организации	
 Доходы от трудовой деятельности	Рюриков Иван Васильевич	ООО «МОСТ»	
 Доходы от предпринимательской деятельности			
 Доходы от обучения в образовательных организациях			
 Алименты			
 Иные доходы, которые могут быть подтверждены документально (указать)
_________________________	Рюрикова 
Софья Ивановна 	АО «ЛАДА»	

 не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер  социальной  поддержки  и  т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
 получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Наименование и местонахождение организации	
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение			
	выплаты безработным			
	меры социальной поддержки			

 получали другие доходы (при отсутствии возможности их документального подтверждения) (нужное отметить):

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода	
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи		1 месяц	2	3	4	5	6	
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства								
	наследуемые и подаренные денежные средства								
	проценты по банковским вкладам								
	иные полученные доходы (указать) _____								

      Я и  члены  моей  семьи  за  последние  шесть  календарных месяцев, предшествующих   месяцу  перед  месяцем  подачи  настоящего  заявления,  не получали доходов, подлежащих декларированию.
    Я  (члены  моей  семьи)  не  имею(ем)  доходов  по следующим основаниям (нужное подчеркнуть):
    а) я (члены моей семьи) имею (ем) статус безработного (ых); 
    б)   я  (члены  моей  семьи)  -  граждане  до  23  лет,  обучающиеся  в образовательных     учреждениях     начального,    среднего    и    высшего профессионального образования по очной форме обучения;
    в) я (члены моей семьи) отношусь (ся) к следующим категориям:
    1.   несовершеннолетние  граждане  дошкольного  и  школьного  возраста, обучающиеся   в   общеобразовательных  учреждениях  начального  и  среднего образования;     2.  лица, содержащиеся под стражей на период предварительного следствия и судебного разбирательства;
    3.   лица,   находящиеся  в  розыске  на  период  до  признания  его  в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления умершим;
    4.   неработающие   трудоспособные   лица,   осуществляющие   уход   за нетрудоспособными     гражданами,     детьми-инвалидами     и    получающие компенсационные выплаты по уходу;
    5.    многодетные   матери   (отцы),   воспитывающие   трех   и   более несовершеннолетних детей;
    6. беременные женщины со сроком беременности не менее 28 недель;
    7.  лица,  находящиеся  на  длительном  стационарном лечении (на период такого лечения);
    8.  матери  (отцы),  осуществляющие  уход  за ребенком до достижения им трехлетнего  возраста,  не  получающие  ежемесячной компенсационной выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся  в  отпуске  по  уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста,  или  иные родственники, фактически осуществляющие уход за такими детьми (один на семью);
_____________________________________________________________________________________
    г) я (члены моей семьи) осужден(ны) к аресту или лишению свободы.
_____________________________________________________________________________________

Прошу  перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (нужное отметить):
  через организацию  федеральной  почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства

  через организацию  федеральной  почтовой  связи по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
_____________________________________________________________________________________
(указывается наименование региона, района, города, села, иного     населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, комнаты)

 на счет в банке. Сведения о реквизитах счета в банке:
наименование банка ЗАПАДНО-СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ № 8647 ПАО СБЕРБАНК
БИК  047102651  ИНН   7707083893    КПП 7203002020
___________________________________________________________________________
(присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)
номер счета заявителя _________________________________________________________________
Уведомление    о    принятом    решении    прошу    направить   на   адрес:
_____________________________________________________________________________________
(электронная почта, почтовый адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
6.		
7.		
8.		
9.		
10.		

    Обязуюсь  в  случае  изменения  обстоятельств  в семье (изменение места постоянного  жительства,  основания  проживания, состава семьи, гражданства получателя  субсидии  и  (или) членов его семьи, размера доходов получателя субсидии  и  (или) членов его семьи, приходящихся на расчетный период (если эти  изменения  повлекли  утрату  права  на получение субсидии) представить подтверждающие  документы  в  течение  одного месяца после наступления этих событий. Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений предупрежден (на).
Даю  согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии  с  Федеральными  законами  от  27.07.2006  года  N 149-ФЗ "Об информации,    информационных   технологиях   и   о   защите   информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись заявителя (представителя) ______Рюриков____________ "_25_" августа__ 2023 г.            

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"  25 "   августа  2023   года и зарегистрированы под N ________

 Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ____________________________________________________
                                                                                                                   (Ф.И.О. без сокращений)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------