Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Установление и прекращение публичного сервитута в отдельных целях»

(бланк заявления)

	Ходатайство об установлении публичного сервитута	
1	Администрация города Ялуторовска	
	(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)	
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее – заявитель):	
2.1	Полное наименование		
2.2	Сокращенное наименование (при наличии)		
2.3	Организационно-правовая форма		
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
2.5	Адрес электронной почты (при наличии)		
2.6	ОГРН		
2.7	ИНН		
3	Сведения о представителе заявителя:	
3.1	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
3.2	Адрес электронной почты (при наличии)		
3.3	Телефон		
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		
4	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25.10.2001 № 137-ФЗ «О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации», частью 4.2 статьи 25 Федерального закона от 08.11.2007 № 257-ФЗ «Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», частью 4.2 статьи 25 Федерального закона от 08.11.2007 № 257-ФЗ «Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»):	
		
5	Испрашиваемый срок публичного сервитута ___________________________________	
6	Срок, в течение которого использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено в связи с осуществлением деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут (при возникновении таких обстоятельств)
________________________________________________________________________	
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута*		
		
8	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, а также о правообладателе инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкция, капитальный ремонт которого (реконструкция, капитальный ремонт участков (частей) которого) осуществляются в связи с планируемым строительством, реконструкцией, капитальным ремонтом объектов капитального строительства, в случае, если заявитель не является собственником правообладателем указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном строкой 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкции его участка (части), которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд, а также если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции, капитального ремонта инженерного сооружения, являющегося линейным объектом, реконструкции, капитального ремонта его участков (частей)
________________________________________________________________________
	
9	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых  подано ходатайство об установлении публичного сервитута, адреса или иное описание местоположения таких земельных участков		

10	Право, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута для реконструкции, капитального ремонта или эксплуатации инженерного сооружения, реконструкции или капитального ремонта участка (части) инженерного сооружения, являющегося линейным объектом)	
11	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:	
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты		
		(да/нет)	
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ или посредством почтового отправления 		
		(да/нет)	
12	Документы, прилагаемые к ходатайству:	
		
13	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме	
14	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации	
15	Подпись:	Дата:	
					«		»				гг.	
		(подпись)		(инициалы, фамилия)									
* В обосновании необходимости установления публичного сервитута должны быть приведены:
- реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования, предусматривающего размещение объекта федерального, регионального или местного значения в случае, если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях проведения инженерных изысканий для подготовки документации по планировке территории, предусматривающей размещение инженерных сооружений федерального, регионального или местного значения, в целях проведения инженерных изысканий для их строительства, реконструкции, а также в целях строительства или реконструкции таких инженерных сооружений, если такие инженерные сооружения в соответствии с законодательством о градостроительной деятельности подлежат отображению в документах территориального планирования;
- реквизиты решения об утверждении проекта планировки территории, предусматривающего размещение инженерного сооружения, автомобильной дороги, железнодорожных путей в случае, если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях строительства, реконструкции инженерного сооружения, устройства пересечений указанных автомобильной дороги, железнодорожных путей с железнодорожными путями, автомобильными дорогами, примыканий автомобильной дороги к другой автомобильной дороге, размещения автомобильной дороги, железнодорожных путей в туннелях, проведения инженерных изысканий для строительства, реконструкции указанных инженерного сооружения, автомобильной дороги, железнодорожных путей, за исключением случаев, если в соответствии с законодательством о градостроительной деятельности для размещения указанных инженерного сооружения, автомобильной дороги, железнодорожных путей не требуется разработка документации по планировке территории;
- реквизиты решения об утверждении программы комплексного развития систем коммунальной инфраструктуры поселения, городского округа либо положения инвестиционных программ субъектов естественных монополий, организаций коммунального комплекса, которыми предусмотрены мероприятия по строительству, реконструкции инженерного сооружения, в случае, если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях строительства или реконструкции указанного инженерного сооружения;
- реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если подается ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции инженерных сооружений, которые переносятся в связи с изъятием для государственных или муниципальных нужд земельного участка, на котором они расположены, за исключением случаев подачи указанного ходатайства одновременно с ходатайством об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд;
- сведения о проекте организации строительства, который является разделом проектной документации объекта капитального строительства и в составе которого определяются в том числе места временного складирования строительных и иных материалов, размещения строительной техники, возведения некапитальных строений, сооружений на срок строительства, в случае установления публичного сервитута для целей, предусмотренных подпунктом 2 статьи 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации;
- сведения о договоре о подключении (технологическом присоединении) к электрическим сетям, тепловым сетям, водопроводным сетям, сетям водоснабжения и (или) водоотведения, сетям газоснабжения с указанием сторон такого договора и сроков технологического присоединения, в целях исполнения которого требуется размещение инженерного сооружения, если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях размещения инженерного сооружения, необходимого для подключения (технологического присоединения) объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения, и размещение инженерного сооружения не предусмотрено документами, указанными в абзацах втором и третьем настоящего раздела;
- сведения о договоре, предусмотренном статьей 19 Федерального закона от 8 ноября 2007 года № 257-ФЗ «Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», в случае, если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях, предусмотренных подпунктом 4.1 статьи 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации;
- сведения о договоре, на основании которого осуществляются реконструкция, капитальный ремонт существующих линейных объектов в связи с планируемыми строительством, реконструкцией или капитальным ремонтом объектов капитального строительства, в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подано для указанных целей;
- реквизиты государственных, муниципальных программ, предусматривающих создание и (или) развитие телекоммуникационной инфраструктуры, соглашений, заключаемых оператором связи с органом государственной власти или органом местного самоуправления, либо инвестиционного плана оператора связи, предусматривающего размещение или капитальный ремонт линий и сооружений связи.
Обоснование необходимости установления публичного сервитута, при отсутствии документов, предусмотренных абзацах втором и третьем настоящего раздела, должно также содержать:
1) расчеты и доводы, касающиеся наиболее целесообразного способа установления публичного сервитута, в том числе с учетом необходимости обеспечения безопасной эксплуатации инженерного сооружения, в целях размещения или капитального ремонта которого подано ходатайство об установлении публичного сервитута, обеспечения безопасности населения, существующих зданий, сооружений, а также соблюдения требований, установленных пунктами 8 и 9 статьи 23 Земельного кодекса Российской Федерации;
2) обоснование невозможности размещения инженерного сооружения на земельных участках общего пользования или в границах земель общего пользования, территории общего пользования, на землях и (или) земельном участке, находящихся в муниципальной собственности и не предоставленных гражданам или юридическим лицам (а в случаях, предусмотренных пунктом 5 статьи 39.39 Земельного кодекса Российской Федерации, также обоснование невозможности размещения инженерного сооружения на земельных участках, относящихся к имуществу общего пользования), таким образом, чтобы протяженность указанного инженерного сооружения не превышала в два и более раза протяженность такого инженерного сооружения в случае его размещения на земельных участках, принадлежащих гражданам и юридическим лицам