Приложение 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Установление и прекращение публичного сервитута в отдельных целях»

(бланк заявления)

	Заявление о прекращении публичного сервитута	
1.	_______Администрация города Ялуторовска_______
(наименование органа местного самоуправления, принимающего решение
о прекращении публичного сервитута)	
2.	Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - заявитель):	
Заявитель - гражданин (физическое лицо)	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Вид документа, удостоверяющего личность		
Серия и номер		
Выдавший орган		
Дата выдачи, код подразделения		
Дата и место рождения		
Место жительства		
Почтовый адрес		
Номер телефона		
Адрес электронной почты		
Заявитель - юридическое лицо	
Полное наименование		
Сокращенное наименование		
Организационно-правовая форма		
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
Адрес электронной почты		
ОГРН		
ИНН		
3.	Сведения о представителе заявителя:	
3.1.	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
3.2.	Адрес электронной почты		
3.3.	Номер телефона		
3.4.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		
4.	Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов)	
		
5.	Кадастровый номер земельного участка (при их наличии), в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут		
6.	Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1>		
7.	Адрес (местоположение) <2>		
8.	Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута (случаи указаны в п. 4 ст. 48 Земельного кодекса Российской Федерации):	
		деятельность, для обеспечения которой установлен публичный сервитут, не осуществляется на протяжении двух и более лет;	
		в срок, установленный пунктом 2 статьи 39.46 Земельного кодекса Российской Федерации, не внесена плата за публичный сервитут, установленный в отношении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и не предоставленных гражданам и (или) юридическим лицам;	
		не внесена плата за публичный сервитут, установленный в отношении земельных участков, предоставленных или принадлежащих гражданам и (или) юридическим лицам:
- в срок более чем шесть месяцев со дня получения правообладателем земельного участка проекта соглашения об осуществлении публичного сервитута, если плата за публичный сервитут вносится единовременным платежом;
- более двух раз подряд по истечении установленного соглашением об осуществлении публичного сервитута срока платежа, если плата за публичный сервитут вносится периодическими платежами;	
		 обладатель публичного сервитута отказался от него.	
9.	Сведения о способах представления результатов рассмотрения заявления:	
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты:	________________
(да/нет)	
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении	________________
(да/нет)	
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления по адресу:	_______________
(да/нет)	
10.	Документы, прилагаемые к заявлению:			
				
11.	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме	
12.	Подпись:	Дата:	
	_____________
(подпись)	__________________
(инициалы, фамилия)	"___" __________ ______ г.	

<1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка.
<2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный серви