В ___________________________________________
                              _____________________________________________
                                (наименование территориального управления
                                   (отдела) социальной защиты населения)

Заявление
  о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина
       малоимущими для получения бесплатной юридической и (или) иной
     государственной помощи

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Кем выдан		
	Дата выдачи		
	Код подразделения		

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района		
	Наименование города, села, иного населенного пункта		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района		
	Наименование города, села		
	Наименование улицы		
	Номер дома		
	Номер корпуса, строения (при наличии)		
	Номер квартиры (при наличии)		

В  случае  проживания  по  адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
         (указываются наименование региона, района, города, села,
      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения,
                                 квартиры)

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------
                    Сведения о представителе заявителя
    (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего
              право на признание его (его семьи) малоимущей)

Представитель заявителя	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Дата рождения		

Документ,
удостоверяющий
личность представителя заявителя	Наименование		
	Серия		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование		
	Номер		
	Дата выдачи		
	Кем выдан		

Номер телефона	+7											

---------------------------------------------------------------------------

Прошу  выдать  справку  о  признании меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина  (его  семьи)  малоимущим  (малоимущей) для получения бесплатной юридической и (или) иной государственной помощи в виде:
___________________________________________________________________________
    (указать вид  государственной  помощи, для получения которой необходима
справка  <1>)

Справку прошу предоставить (выбрать один из пунктов):

 в форме электронного документа;
 в форме документа на бумажном носителе.

Справку  в  форме  документа на бумажном носителе прошу выдать в количестве ___ шт. (выбрать один из пунктов):

 в органе социальной защиты населения;
 в  МФЦ  _____________  указать адрес и (или) наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ";
 почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

Уведомление  о  принятом  решении прошу направить на адрес (выбрать один из пунктов):

 на электронный адрес ______________________________________________;

 на почтовый адрес __________________________________________________
    (указываются   наименование   региона,   района,  города,  села,  иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)
 через  Личный  кабинет  федерального или регионального портала (в случае подачи заявления в электронном виде).
 путем  смс-сообщения  на номер телефона ___________________ (о получении справки).

Дата ________________             Подпись ___________________

    -----------------------------------------------------------------------
    (заполняется специалистом, ответственным за прием заявления)

Заявление  гражданина  принято  "___" _______ 20___ года и зарегистрировано
под N ____.
Специалист, принявший заявление: __________________________________________
                                       (Ф.И.О. полностью, подпись)
Телефон для справок ___________________

--------------------------------
<1> справка не оформляется в целях получения частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных организациях, обеспечения бесплатными путевками в организации отдыха и оздоровления детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно). В указанных случаях сведения включаются в информационную систему социальной защиты населения Тюменской области и передаются в соответствующую организацию посредством системы межведомственного информационного взаимодействия.