В ____________________________
(наименование территориального
______________________________
управления (отдела управления)
______________________________
социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оказание услуг
по погребению умершего реабилитированного лица

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность)

1. Контактный телефон: ______________, электронный адрес: ________________.
2. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
_____________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры
на основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
_____________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры
на основании документа о регистрации по месту пребывания;
заполняется при наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: ______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
_____________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры
на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если
совпадает с адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		
---------------------------------------------------------------------------
заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,
заполняется представителем заявителя

Сведения о представителе заявителя:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность)
2. Адрес регистрации  по  месту  жительства  (пребывания,  фактического проживания): __________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
______________________________________________________________________
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия, номер документа		Дата рождения		
Кем выдан, код подразделения		Место рождения		

4. Сведения, содержащиеся в документе, подтверждающем полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан		
Номер документа		Дата выдачи		

5. Контактный телефон: ___________, электронный адрес: ___________________.
---------------------------------------------------------------------------

прошу   возместить   расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего реабилитированного лица
_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

дата смерти: __________________________________________________________,
проживавшего по адресу:
регистрации по месту жительства:
______________________________________________________________________
(наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
_____________________________________________________________________,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

регистрации по месту пребывания:
______________________________________________________________________
(наименование региона, района, города, иного населенного пункта,
_____________________________________________________________________,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры;
заполняется при наличии такой регистрации)

фактического проживания:
______________________________________________________________________
(наименование региона, района, города,
_____________________________________________________________________,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры;
не заполняется, если совпадает с адресом регистрации по месту
жительства, по месту пребывания)

(нужное выбрать и отметить)

 удостоверение умершего реабилитированного лица
выдано ______________________________________________________________;
(указать орган, выдавший удостоверение)

 свидетельство о праве на льготы умершего реабилитированного лица
выдано ______________________________________________________________;
(указать орган, выдавший свидетельство)

 справка о реабилитации умершего реабилитированного лица
выдана ______________________________________________________________;
(указать орган, выдавший справку)

Прошу   произвести   выплату  возмещения  расходов  на  оказание  услуг  по погребению умершего реабилитированного лица:
(нужное выбрать и отметить)

 через организацию федеральной почтовой связи _________________________
(указать почтовый адрес
_____________________________________________________________________;
получателя выплаты)
 через кредитную организацию _________________________________________
(указать наименование кредитной организации, банковский идентификационный 
______________________________________________________________________
код (БИК),  номер ОСБ (при наличии), номер счета получателя выплаты)

Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:
(нужное выбрать и отметить)
 на электронный адрес ________________________________________________
(указать электронный адрес для направления уведомления)
 на почтовый адрес ___________________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города,
_____________________________________________________________________.
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

---------------------------------------------------------------------------
    <*> На почтовый адрес уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении  государственной  услуги.  Не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме через федеральный или региональный порталы,  а  также  через  МФЦ. В случае  подачи  заявления  через МФЦ уведомление о принятом решении в форме электронного  документа  направляется  в  течение  трех  рабочих дней после принятия решения в МФЦ для выдачи заявителю.

Я  проинформирован  (-а), что в случае подачи заявления в электронной форме через  федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом решении направляется  в  течение  одного рабочего дня со дня принятия решения через «Личный кабинет» федерального или регионального портала.

Я  проинформирован  (-а) о порядке возмещения расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица.

Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых мною сведений   в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

Я  даю  согласие  на  автоматизированную, а также без использования средств автоматизации   обработку   и   использование   в   установленном   порядке персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью организации  оказания  государственной  услуги  по  возмещению  расходов на оказание  услуг  по  погребению умершего реабилитированного лица. Настоящее согласие  действует  на период до истечения сроков хранения соответствующей информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.  Отзыв  согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________                     _________________/________________________/
             дата                                              подпись               расшифровка подписи
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется должностным лицом учреждения,
осуществляющим прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
«____» ______________ 20___ года и зарегистрированы под № ______.

Перечень прилагаемых документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:
____________________________________________________           ____________
                         (Ф.И.О. полностью)                                                             (подпись)

______________________________
    (контактный телефон)