В ________________________________
                                             (наименование территориального
                                         __________________________________
                                             управления (отдела) социальной
                                         __________________________________
                                                          защиты населения)

 ЗАЯВЛЕНИЕ
      об обеспечении оздоровительной путевкой

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ______________
___________________________________________________________________________
код подразделения _________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (указываются наименование региона, района, города, села, иного
                  населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес    фактического    места    жительства    (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (указываются наименование региона, района, города, села, иного
                  населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________________________________________________

Заполняется    в    случае    представления    интересов гражданина, нуждающегося в
оздоровительных путевках в Региональный центр, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина:
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина:
___________________________________________________________________________
серия ____________ номер __________________ кем, когда выдан ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, дающего право предоставлять интересы ______________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________

Я    предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

Прошу      обеспечить    меня/представляемого    мной    гражданина    (отметить    один
вариант):

 оздоровительной    путевкой на 14 календарных дней на льготных условиях с
частичной оплатой из личных средств;

 оздоровительной    путевкой на 21 календарный день на льготных условиях с
частичной оплатой из личных средств;

 оздоровительной    бесплатной    путевкой    на   14 календарных дней в рамках
специализированного    заезда для инвалидов, участников Великой Отечественной
войны,    вдов  инвалидов  и участников ВОВ, детей военнослужащих, погибших в
годы Великой Отечественной войны, ветеранов Великой Отечественной войны, указанных в подпунктах 2-4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах»;

 оздоровительной    бесплатной    путевкой    на    14 календарных дней в рамках
специализированного    заезда    для    реабилитированных  лиц и лиц, признанных
пострадавшими от политических репрессий;

 оздоровительной    бесплатной    путевкой    на    14 календарных дней в рамках
специализированного        заезда      для      граждан,      являющихся      добровольцами
(волонтерами);

 оздоровительной    бесплатной    путевкой    на    14 календарных дней в рамках
специализированного    заезда для граждан, достигших возраста 60 лет и 55 лет
(мужчины    и    женщины соответственно), являющихся членами семей (родителями,
супругами) погибших    военнослужащих,    лиц,    проходивших    службу    в    войсках
национальной    гвардии    Российской    Федерации    и    имевших специальное звание
полиции,    принимавших    участие    в    специальной    военной    операции,    граждан
Российской      Федерации,      пребывавших      в      добровольческих    формированиях,
содействующих    выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации      в      ходе      специальной      военной      операции,    и    заключивших    с
Министерством      обороны      Российской    Федерации    контракт    о    пребывании    в
добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач,
возложенных    на    Вооруженные Силы Российской Федерации), граждан Российской
Федерации,    призванных    на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы
Российской      Федерации      в    соответствии    с    Указом    Президента    Российской
Федерации    от    21.09.2022    N    647    "Об    объявлении    частичной мобилизации в
Российской Федерации"

__________________________________________________________________________,
      (указать статус заявителя как члена семьи - мать/отец/супруга/супруг)

___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О. погибшего, дата рождения), который(-ая):

- являлся(-ась) военнослужащим ____________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указать    место военной службы (номер войсковой части, место дислокации
(субъект    Российской    Федерации),    военный    комиссариат    по месту воинского
учета до заключения контракта о прохождении военной службы)

- проходил(-а) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и
имел (-а) специальное звание полиции ______________________________________
__________________________________________________________________________;
                        (указать место службы, специальное звание полиции)

-      принимал(-а)      участие      в      специальной    военной    операции    в    составе
добровольческого формирования, содействующего выполнению задач, возложенных
на    Вооруженные    Силы    Российской    Федерации    в    ходе    специальной    военной
операции,    и заключал с Министерством обороны Российской Федерации контракт
о    пребывании    в    добровольческом формировании (о добровольном содействии в
выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации)
__________________________________________________________________________.
      (указать наименование добровольческого формирования, место дислокации
субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту воинского учета
    до заключения контракта о пребывании в добровольческом формировании (о
добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы
                                                      Российской Федерации)

         оздоровительной бесплатной путевкой на 14 календарных дней в рамках
специализированного        заезда        для        военнослужащих,      лиц,      проходящих
(проходивших)    службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и
имеющих    специальное    звание    полиции,    принимающих (принимавших) участие в
специальной    военной    операции,    граждан    Российской Федерации, пребывающих
(пребывавших)    в    добровольческих    формированиях,    содействующих выполнению
задач,      возложенных    на    Вооруженные    Силы    Российской    Федерации    в    ходе
специальной      военной    операции,    и    заключивших    с    Министерством    обороны
Российской    Федерации    контракт о пребывании в добровольческом формировании
(о    добровольном    содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные
Силы      Российской      Федерации),      а    также    граждан    Российской    Федерации,
призванных    на    военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской
Федерации      в      соответствии      с    Указом    Президента    Российской    Федерации
от    21.09.2022    N    647    "Об    объявлении    частичной мобилизации в Российской
Федерации", получивших инвалидность _______________________________________
__________________________________________________________________________,
                        (указать информацию о необходимости сопровождения -
                                        с сопровождением/без сопровождения)

-      я/представляемый        мной      гражданин      (нужное      подчеркнуть)      являюсь
(-ется, -лся) военнослужащим ______________________________________________
__________________________________________________________________________;
                (указать место военной службы (номер войсковой части, место
    дислокации (субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту
      воинского учета до заключения контракта о прохождении военной службы)

-      я/представляемый      мной    гражданин    (нужное    подчеркнуть)    прохожу(-ит,
дил) службу    в    войсках    национальной    гвардии    Российской Федерации и имею
(-ет) специальное звание полиции __________________________________________
__________________________________________________________________________;
                        (указать место службы, специальное звание полиции)

-    я/представляемый    мной гражданин (нужное подчеркнуть) принимал (-ю, -ет)
участие      в      специальной      военной    операции    в    составе    добровольческого
формирования,    содействующего    выполнению задач, возложенных на Вооруженные
Силы Российской Федерации в ходе специальной военной операции, и заключил с
Министерством      обороны      Российской    Федерации    контракт    о    пребывании    в
добровольческом формировании (о добровольном содействии в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации) _____________________
__________________________________________________________________________.
      (указать наименование добровольческого формирования, место дислокации
    (субъект Российской Федерации), военный комиссариат по месту воинского
 учета до заключения контракта о пребывании в добровольческом формировании
 (о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные
                                                Силы Российской Федерации)

         оздоровительной бесплатной путевкой на 14 календарных дней в рамках
специализированного    заезда    для    лиц,    сопровождающих военнослужащих, лиц,
проходящих    (проходивших)    службу в войсках национальной гвардии Российской
Федерации    и    имеющих специальное звание полиции, принимающих (принимавших)
участие    в    специальной    военной    операции,    граждан    Российской Федерации,
пребывающих    (пребывавших)    в    добровольческих формированиях, содействующих
выполнению    задач,    возложенных    на Вооруженные Силы Российской Федерации в
ходе    специальной    военной    операции, и заключивших с Министерством обороны
Российской    Федерации    контракт о пребывании в добровольческом формировании
(о    добровольном    содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные
Силы      Российской      Федерации),      а    также    граждан    Российской    Федерации,
призванных    на    военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской
Федерации      в      соответствии      с    Указом    Президента    Российской    Федерации
от    21.09.2022    N    647    "Об    объявлении    частичной мобилизации в Российской
Федерации", получивших инвалидность
___________________________________________________________________________
          (Ф.И.О., дата рождения гражданина, который будет сопровождаться)

Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

 зима  весна  лето  осень

Уведомления    о    принятых    решениях о постановке либо отказе в постановке на
учет / отказе в выделении оздоровительной путевки прошу направить следующим
образом:
 на электронную почту: _________________________________________________
 на почтовый адрес: ____________________________________________________
    через личный кабинет федерального или регионального портала (при подаче
заявления      в    электронном    виде    через    личный    кабинет    федерального    или
регионального портала)

В    случае    подачи    заявления    через    МФЦ    уведомление о принятых решениях о
постановке    либо    об    отказе    в    постановке    на учет граждан, нуждающихся в
оздоровительных    путевках,    в    форме    электронного документа направляется в
течение 7 рабочих дней со дня принятия решения в МФЦ для выдачи заявителю.

Уведомление    о    предоставлении    документов    для    выделения    оздоровительной
путевки прошу направлять следующим образом:
 на электронную почту: _________________________________________________
 путем телефонного звонка на номер телефона: ___________________________
    через личный кабинет федерального или регионального портала (при подаче
заявления      в    электронном    виде    через    личный    кабинет    федерального    или
регионального портала)
Я, _______________________________________________________________________,
                                                                  (Ф.И.О.)
ознакомлен(-а)      с      порядком      предоставления    оздоровительных    путевок    в
Региональный центр.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

Дата    подачи    заявления    и    прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя, его представителя:
______________ _________________ _________________________________
        (дата)                  (подпись)                  (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
        заполняется специалистом, ответственным за прием документов

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

Специалист, принявший заявление: __________________________________________
                                                                            (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ____________________

        В    случае    истечения    срока    действия    справки для получения путевки на
санаторно-курортное    лечение    формы    070/у (срок действия 12 месяцев со дня
выдачи)    до    начала    проведения    оздоровительных    мероприятий новую справку
необходимо    представить    в    течение    7    календарных    дней    со дня получения
уведомления о необходимости ее предоставления.
        Гражданам    из    числа ветеранов Великой Отечественной войны, указанным в
подпункте 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О    ветеранах";    детям    военнослужащих,    погибших    в    годы    войны (мужчины,
достигшие    возраста    60 лет, и женщины - 55 лет); реабилитированным лицам и
лицам,      признанным      пострадавшими    от    политических    репрессий    (мужчины,
достигшие    возраста    60    лет,    и    женщины    -    55 лет); гражданам, достигшим
возраста    60    лет    и    55    лет (мужчины и женщины соответственно); ветеранам
труда        Ханты-Мансийского        автономного        округа      -      Югры,      ветеранов
Ямало-Ненецкого    автономного    округа (мужчины, достигшие возраста 60 лет, и
женщины    -    55    лет),    гражданам,    являющимся    добровольцами (волонтерами),
подавшим    заявление    на    обеспечение    оздоровительной    путевкой на льготных
условиях    с    частичной    оплатой    из    личных средств, необходимо представить
документы    (сведения)    о    доходах    в    течение    7    календарных    дней    со дня
получения уведомления о необходимости их предоставления.