В ________________________________________________
(наименование территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СОГЛАСИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА НА ТРУДОУСТРОЙСТВО ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ДОСТИГШИХ ВОЗРАСТА ЧЕТЫРНАДЦАТИ ЛЕТ	
Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя (без сокращения)		
Ранее имевшаяся фамилия, имя, отчество заявителя
(заполняется, в случае если фамилия, имя или отчество, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствует фамилии, имени или отчеству, указанном в свидетельстве о рождении ребенка (детей) или иных документах)		

Документ, удостоверяющий личность	Наименование		
	Серия, номер 		
	Когда и кем выдан		

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)		

Муниципальное образование, на территории которого поставлен на учет в качестве ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей		

Адрес регистрации по месту жительства	
Почтовый индекс		
Наименование региона		
Наименование города (района, населенного пункта)		
Наименование улицы		
Номер дома		
Номер корпуса, строения (при наличии)		
Номер квартиры (при наличии)		

Адрес регистрации по месту пребывания	
Почтовый индекс		
Наименование региона		
Наименование города (района, населенного пункта)		
Наименование улицы		
Номер дома		
Номер корпуса, строения (при наличии)		
Номер квартиры (при наличии)		

Адрес фактического проживания	
Почтовый индекс		
Наименование региона		
Наименование города (района, сельского поселения)		
Наименование улицы		
Номер дома		
Номер корпуса, строения
(при наличии)		
Номер квартиры
(при наличии)		

Номер телефона		
Адрес электронной почты		

Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя)	
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (без сокращения)		
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего
личность представителя заявителя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)		
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		

Прошу выдать согласие органа опеки и попечительства на трудоустройство 	
Полное наименование предприятия, учреждения, организации, в котором планируется трудоустройство 		
Период трудоустройства		
Должность		
общее образование (нужное отметить):	
	получаю в ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения, класс)	
	получил на момент обращения	

Перечень прилагаемых документов	
N п/п	Наименование документа	

Способ выдачи решения (нужное отметить)	
	в форме электронного документа:	
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): _________________________________________ __________________________________________________________________	
		в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в электронном виде)	
	в форме документа на бумажном носителе:	
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения 
__________________________________________________________________
(наименование муниципального городского округа (района)
Тюменской области)	
		в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ или через "Личный кабинет" на "Едином портале государственных и муниципальных услуг" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru)): _________________________________________
__________________________________________________________________
(указать наименование и (или) адрес филиала)	
		почтовым отправлением _____________________________________________
__________________________________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	

Способ направления уведомления о принятом решении (нужное отметить)	
	по телефону (телефонограмма или смс-сообщение (при наличии технической возможности): 	
	на электронную почту: 	
	почтовым отправлением: _______________________________________________  _____________________________________________________________________
(указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)	
Примечание: В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала. В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятом решении не направляется.

Подтверждаю достоверность представленных сведений и документов. Предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах.

/________________/
(дата)	/__________________/
(подпись)	/_________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
			
Принял: /_____________/
(дата)	
/__________________/
(подпись)	
/_________________________________/
(расшифровка подписи, Ф.И.О.)	
Входящий № __________________________  от "______" _____________ 20____ года