Приложение №1
к Административному регламенту
(бланк заявления)

№	администрация Бердюжского 
муниципального района	
1.	заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)
 	контактные данные
(почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	
			физическое лицо (гражданин)				
			Представитель физического лица (гражданина)				

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: ____________________________________________________________________
для ____________________________________________________________________ 
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
в формате: __________________________________________________________
(в электронной форме, на бумажном носителе)	
Прошу Уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес_______________________________________
	телефонным звонком на номер телефона ________________________________________
	СМС сообщение на номер телефона ____________________________________________ 
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)	
Выписку из похозяйственной книги или Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	почтовым отправлением на почтовый адрес ___________________________________________
	при личном обращении* ________________________________________________________________
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через Единый или Региональный порталы)	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ __________________
(Подпись)       (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ __________________
(Подпись)       (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	

* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения «При личном обращении», результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в Администрации, в иных случаях поступления заявления результат предоставления муниципальной услуги предоставляется при личном обращении в МФЦ. (данное примечание применяется в случае, если предоставление муниципальной услуги передано в МФЦ)