Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом имущественных отношений
Тюменской области государственной услуги
"Согласование проекта рекультивации земель
или проекта консервации земель в отношении
земельных участков, находящихся в
собственности Тюменской области"

Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных отношений Тюменской области	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)	
	Фамилия	 Иванов	
	Имя	 Иван	
	Отчество (при наличии)	 Иванович	
	Дата рождения <1>	 01.01.1990	
	Вид документа, удостоверяющего личность	 Паспорт гражданина РФ	
	Серия и номер	 71 11	
	Выдавший орган	 946946	
	Дата выдачи	 20.03.2017	
	Место жительства	 г. Тюмень, ул. Сакко, 30, корп. 1	
	Почтовый адрес	 625004, г. Тюмень, ул. Сакко, 30, корп. 1	
	Номер телефона <2>	 8-922-222-22-22	
	Адрес электронной
почты <2>	 IvanovII@yandex.ru	
	СНИЛС <1>	111-111-111 11	ОГРНИП <1>		
	Заявитель - юридическое лицо	
	Полное наименование юридического лица		
	Место нахождения		
	Почтовый адрес		
	ИНН <1>		
	ОГРН		
	Номер телефона <2>		
	Адрес электронной
почты <2>		
	Представитель Заявителя (заполняется в случае обращения представителя Заявителя физического или юридического лица)	
	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Вид документа, удостоверяющего личность		
	Серия и номер		
	Выдавший орган		
	Дата выдачи		
	Место жительства		
	Почтовый адрес		
	Номер телефона <2>		
	Адрес электронной
почты <2>		
2.	V	Прошу согласовать проект рекультивации земель в отношении земельных участков, находящихся в собственности Тюменской области	
		Прошу согласовать проект консервации земель в отношении земельных участков, находящихся в собственности Тюменской области	
3.	Способ получения результата предоставления государственной услуги:	
		Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)	
		Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном на Портале услуг Тюменской области месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru):	
		Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)	
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:		
	V	По электронной почте в форме электронного документа по адресу:	IvanovII@yandex.ru	
		На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)	
4.	Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги:	
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона		
	V	посредством направления уведомления на электронный адрес:	vanovII@yandex.ru	
5.	Примечание <1>:	

		
6.	Подпись Заявителя (представителя Заявителя)	Дата	
	Иванов
_____________________
(Подпись)	И.И. Иванов
/_______________________
(Инициалы, фамилия)	29.02.2024
"_" ___ __ г.	

--------------------------------
<1> Заполняется по желанию Заявителя.
<2> По желанию Заявителя в заявлении указывается номер телефона либо адрес электронной почты.