Приложение №1 к Регламенту
(бланк заявления)

№	Администрация Упоровского муниципального района 
 начальнику управления по работе с территорией 	
1.		Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	

	
физическое лицо (гражданин)
	Иванов Иван Иванович	Паспорт серии 1234 №567890 выдан ОВД Упоровского района Тюменской области 29.03.2005	Тюменская область, Упоровский район, село Упорово, ул. Мирная, д. 46, кв. 5, 8-987-654-32-10
IvanovII@mail.ru	

	
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического  лица)

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: _ Тюменская область, Упоровский район, с. Упорово, ул. Домашняя, д. 120 ______________
для _предъявления в кредитную организацию, о наличии у гражданина прав на земельный участок 
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
в формате: ______________в электронной форме________________________________________
(в электронной форме, на бумажном носителе)	
Прошу Уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом:
V в электронном виде на электронный адрес______ IvanovII@mail.ru ________________
телефонным звонком на номер телефона ______________________________________

СМС сообщение на номер телефона ___________________________________________

в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)

Выписку из похозяйственной книги или Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

почтовым отправлением на почтовый адрес_____________________________________ 
при личном обращении*

V в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случае подачи заявки через Единый или Региональный порталы)	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_Иванов_ _Иван Иванович Иванов_
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«23» июля 2020 г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	

* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения «При личном обращении», результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в Администрации, в иных случаях поступления заявления результат предоставления муниципальной услуги предоставляется при личном обращении в МФЦ. (данное примечание применяется в случае, если предоставление муниципальной услуги передано в МФЦ)