Приложение №1 к Регламенту
(бланк заявления)

№	Администрация Упоровского муниципального района 
 начальнику управления по работе с территорией 	
1.		Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)	

	
физическое лицо (гражданин)

	
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического  лица)

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: ___________________________________________________________
для __________________________________________________________________________
(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
в формате: _________________________________________________________________________
(в электронной форме, на бумажном носителе)	
Прошу Уведомить меня о готовности результата предоставления муниципальной услуги следующим способом:
в электронном виде на электронный адрес______________________________________
телефонным звонком на номер телефона ______________________________________

СМС сообщение на номер телефона ___________________________________________

в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через интернет-сайта «Портал услуг Тюменской области»)

Выписку из похозяйственной книги или Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

почтовым отправлением на почтовый адрес_____________________________________ 
при личном обращении*
в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случаи подачи заявки через Единый или Региональный порталы)	
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:	
	_________ ___________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	

* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения «При личном обращении», результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в Администрации, в иных случаях поступления заявления результат предоставления муниципальной услуги предоставляется при личном обращении в МФЦ. (данное примечание применяется в случае, если предоставление муниципальной услуги передано в МФЦ)