Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 09.03.2023 № 360
Форма

полное наименование аккредитационного органа
Заявление
о предоставлении временной государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу предоставить временную государственную аккредитацию образовательной деятельности

полное и сокращенное (при наличии) наименования организации, осуществляющей образовательную деятельность (далее – организация)

место нахождения организации

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

идентификационный номер налогоплательщика организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с:
возникновением организации в результате реорганизации в форме  
разделения/выделения
установлением контрольных цифр приема на обучение по не имеющим государственной аккредитации образовательным программам по профессиям, специальностям и направлениям подготовки либо укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.
Решение о распределении контрольных цифр приема от		№		принято		
					наименование органа государственной власти, принявшего решение	
Сведения об основных профессиональных образовательных программах, по которым установлены контрольные цифры приема за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов:
№
п/п	Уровень профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования/профессии, специальности, направления подготовки	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования/профессии, специальности, направления подготовки	
1	2	3	4	
1				
2				
3				

Сведения о наличии государственной аккредитации образовательной деятельности у реорганизованных организаций:

полное и сокращенное (при наличии) наименования реорганизованной организации

место нахождения организации

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

идентификационный номер налогоплательщика организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе

полное наименование аккредитационного органа, внесшего запись о государственной аккредитации образовательной деятельности в государственную информационную систему «Реестр организаций, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам»
Сведения об основных общеобразовательных программах, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:
№
п/п	Уровень общего образования	
1	2	
1		
2		
3		
Сведения об основных профессиональных образовательных программах, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
№
п/п	Уровень профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования/профессии, специальности, направления подготовки	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования/профессии, специальности, направления подготовки	
1	2	3	4	
1				
2				
3				

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
Сведения об основных профессиональных образовательных программах, по которым установлены контрольные цифры приема за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, и реализация которых осуществляется в филиале организации:
№
п/п	Уровень профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования/профессии, специальности, направления подготовки	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования/профессии, специальности, направления подготовки	
1	2	3	4	
1				
2				

Сведения об основных общеобразовательных программах, реализация которых осуществлялась филиалом реорганизованной организации, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:
№
п/п	Уровень общего образования	
1	2	
1		
2		
Сведения об основных профессиональных образовательных программах, реализация которых осуществлялась филиалом реорганизованной организации, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
№
п/п	Уровень профессионального образования	Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования/профессии, специальности, направления подготовки	Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования/профессии, специальности, направления подготовки	
1	2	3	4	
1				
2				
3				

Номер контактного телефона организации

Адрес электронной почты организации (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации 
(при наличии)  

Прошу направить выписку о государственной аккредитации образовательной деятельности на адрес электронной почты

(да/нет)  __________  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации